2019年，醫院也要高喊“活下去”

來源：筑醫臺資訊

在騰籠換鳥、轉型升級時代，公立醫院面臨病人流失、收入下降、成本失控的危機，運營管理壓力日趨緊迫。如何實現發展動力轉型，獲取更加高效的運營效率，是中國公立醫院亟待解決的課題。2019年，中國醫療將會發生哪些變化？

2018年1月24日，《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》提出從三個方面改革完善全科醫生培養與使用激勵機制：一是到2020年，建立健全適應行業特點的全科醫生培養制度；二是全面提高全科醫生職業吸引力；三是加強貧困地區全科醫生隊伍建設。

3月20日，《關于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》發布，明確2018年繼續控制醫療費用不合理增長，不搞“一刀切”。此外，還要求全面推行以按病種付費為重點的多元復合式醫保支付方式；全面推行以按病種付費為重點的多元復合式醫保支付方式等多項要求。

4月，國務院常務會議審議并原則通過了《關于促進“互聯網+健康醫療”發展的意見》，明確提出我國將允許鼓勵醫療機構依托于實體醫院發展互聯網醫院，在實體醫院診療科目范圍內提供遠程門診等服務；明確第三方可辦互聯網醫院；同時明確：絕對禁止在互聯網上進行初診。

6月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳、中央軍委辦公廳印發《關于深入推進軍隊全面停止有償服務工作的指導意見》，意見指出，到2018年年底前，全面停止軍隊一切有償服務活動。

6月19日，國家衛健委發布《關于進一步改革完善醫療機構、醫師審批工作的通知》，為醫療機構與醫護人員審批注冊流程“松綁”。明確提出，二級及以下醫療機構設置審批與執業登記“兩證合一”。

6月，中共中央辦公廳印發了《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》，意見指出，公立醫院實行黨委領導下的院長負責制。黨委等院級黨組織發揮把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領導作用。院長在醫院黨委領導下，全面負責醫院醫療、教學、科研、行政管理工作。

11月26日，《關于加快藥學服務高質量發展的意見》提出，堅持公立醫院藥房的公益性，公立醫院不得承包、出租藥房，不得向盈利性企業托管藥房。這是首次從國家層面上提出，禁止醫院藥房托管。

近幾年，中國醫院數量持續增長，2013年醫院24709個，2017年突破3萬個，達到31056個。2013-2017年中國醫院數量累計增加6347個。2018年前三季度醫院32120個，同比增加2203個。

數據來源：國家衛健委

一級醫院和二級醫院較多，三級醫院較少。2017年一級醫院、二級醫院、三級醫院分別為10050個、8422個、2340個，分別占比32.4%、27.1%、7.5%。從增速來看，一級醫院數量增速明顯高于二級醫院和三級醫院。2018年前三季度一級醫院、二級醫院、三級醫院分別為10323個、8714個、2460個。

數據來源：國家衛健委

中國鼓勵社會辦醫，民營醫院數量持續增加。2013年民營醫院僅11313個，比公立醫院少2083個。2015年民營醫院數量反超公立醫院，此后民營醫院規模不斷壯大。2017年民營醫院18759個，公立醫院12297個。2018年前三季度民營醫院突破2萬個，公立醫院12109個。民營醫院比公立醫院多7902個。

數據來源：國家衛健委

醫院規模擴大，診療人次也不斷增加。2013年醫院診療人次27.4億，2015年突破30億，2017年達到34.4億。2018年前三季度診療人次達到26.3億，同比增長5.1%。出院人數由2013年的14007萬人次增至2017年的18915萬人次。2018年前三季度出院人數14643萬人數，同比增長7.6%。

數據來源：國家衛健委

數據來源：國家衛健委

對比國家衛健委統計信息中心發布的2018年1-6月和1-9月的全國醫療相關數據統計情況，診療人次和出院人次的增速是呈現放緩的趨勢，基層的診療人次尤其是出院人次尤為明顯，由1-6月的同比5.30%的增速放緩為1-9月的同比2.50%的增速，6-9月份增速降低比較明顯。當然，這只是三個季度的情況，全年的變化應該更為客觀。

從公布的2018年1-9月全國二級及以上公立醫院次均門診費用及次均住院費用情況看：

次均門診費用方面：

1 全國三級公立醫院次均門診費用為317.4元，與去年同期按可比價格上漲2.9%； 

2 全國二級公立醫院次均門診費用為202.3元，與去年同期按可比價格上漲0.5%。 

次均住院費用方面：

1 全國三級公立醫院人均住院費用為13243.0元，與去年同期按可比價格下降0.7%； 

2 全國二級公立醫院次均住院費用為5988.7元，與去年同期按可比價格同比上漲僅為0.5%。 

這些數據，無論是次均門診費用，還是次均住院費用，都大大低于前幾年的17%左右，也明顯低于不超過10%的國家要求。這和各大醫院強化管理有關，但關鍵顯然更在患者端。

因為，2018年1-9月，醫院病床使用率為86.1%，同比降低1.0個百分點；社區衛生服務中心為54.7%，同比減少2.1個百分點；鄉鎮衛生院為62.4%，同比減少0.9個百分點。三級醫院平均住院日為9.5日，同比縮短0.3日；二級醫院平均住院日為8.6日，與去年同期持平。

國家的統計數據是真真切切的，而基層醫院的感受更為直接，病人數量的同比減少，醫院營收的減少，尤其是績效工資的減少，都是實實在在的，即使原來風光無限的省市級三甲醫院，也是深有感觸。

據中國衛生統計年鑒，我國公立醫院年均債務復合增長率達到了20.5%，同期公立醫院總收入復合增長率只有16%。2015年綜合醫院院均總資產1.15億，比2005年增長195%。而2015年公立醫院負債達12363億，負債率為40%，相比2005年債務總額增加了506%，資產負債率增加了近14%。

根據《國務院關于深化醫藥衛生體制改革工作進展情況的報告》顯示，截至2014年底，在所有的公立醫院負債中，地市級以上醫院占52%，區級醫院占9%，縣級醫院占39%。

據清華大學醫療管理研究中心、對外經貿大學中國經濟發展研究中心曹健教授推算，公立醫院短期負債規模約為8000億。

一篇論文顯示安徽某市市級公立醫院負債率在47.74%。2016年11月安徽省衛計委向省人大作了關于全省公立醫院改革工作情況的報告，顯示全省公立醫院長期債務達到了160多億，平均到388家公立醫院，每家公立醫院長期負債為4124萬元。

2017年初，安徽省政府辦公廳印發《關于加強公立醫院債務化解及管理工作的意見》，安徽也因此成為全國首個出臺公立醫院債務管理專項意見的省份。

據中山大學政治與公共事務管理學院教授劉軍強與中國人民大學勞動人事學院副教授劉凱等人的統計，從1978年起，中國的衛生總費用花了28年才達到1萬億元的規模。然而，第二個萬億僅用了4年時間，第三個萬億則不到3年。

1978年~2013年的35年間，衛生費用年均增長率超過17.6％，遠高于經濟和居民收入的增速。

按照這一趨勢，衛生總費用將在2020年達到10萬億元，在2030年達到50萬億元，2040年達到252萬億元。而醫保費用則占衛生總費用的60％以上。根據劉軍強等人的計算，三大醫保制度目前財務狀況尚可，甚至有些地方還有大量結余。

但在10年后，三大醫保項目就會面臨財務失衡的問題。其中，職工醫保當年赤字將出現在2024年，新農合與居民醫保將分別在2024年和2027年出現當年赤字。而從2029年到2036年，三大醫保的累計結余將逐一消耗完畢，進入到累計赤字階段。（據《中國社會保險發展年度報告2016》，醫保基金各省份均有結余，其中有26個省份累計結余多于50億元，其中22個省份多于100億元。）

而醫保經費是公立醫院的主要收入來源。據中國新聞周刊了解，公立三甲醫院收入的7％來自政府財政撥款，剩下部分平均有60％來自于醫保經費。

上海第一婦嬰保健院原院長、春田醫院管理公司創始人段濤說，北京、上海的一些頂尖專科醫院，由于外地自費病人多，對醫保的依賴程度較輕，而一些二、三、四線城市的三甲醫院，患者主要來自本地，因此它們的運行嚴重依賴醫保經費。

雖然很多公立醫院認為廣泛提倡和推行的醫共體建設，將為縣市級公立醫院保駕護航，但是已經發生的新聞來看，很多新建民營醫院建成之后也迅速納入醫共體體系，并且是企業經營方法快速推廣醫療健康服務。同時，隨著醫共體的建設，市級醫院的醫保份額有可能被下級醫院重新奪回。也就是說這些醫院嚴重依賴的醫保蛋糕，正在被分割和蠶食。

公立醫院還面臨著巨大的醫保墊付壓力。

實施先診療后付費以來，醫保費用墊付的壓力從患者身上轉移到醫院身上，目前仍有很多地區醫保處大量拖欠醫院醫保資金。隨著醫保總額控制、每年遞減以及單病種限制，2016年以來，知名醫院如湘雅二院等都對醫保壓力發聲，甚至采取了不接受非急診住院病人的措施。

據筑醫臺資訊觀察，幾乎每周都能看到高大上民營醫院開業的新聞。

而數據顯示，民營醫院的服務能力對老百姓而言具有了很大吸引力，這是一個很大的轉變和變化！據國家衛健委統計信息中心最新統計數據，2018年9月底，全國醫療衛生機構數達100.0萬個，醫院3.2萬個，其中：公立醫院12109個，民營醫院20011個。

與2017年9月底比較，公立醫院減少158個，民營醫院增加2361個。

2018年1-9月，全國醫院診療26.3億人次，同比提高5.1%，其中：公立醫院22.4億人次，同比提高3.7%；民營醫院3.8億人次，同比提高14.5%。

2018年1-9月，全國醫院出院人數14643.0萬人，同比提高7.6%，其中：公立醫院12051.9萬人，同比提高6.0%；民營醫院2591.2萬人，同比提高16.0%。

而在國務院進一步深化放管服工作、國家發改委、國家衛健委進一步調整放寬醫療健康行業的市場準入政策等大環境下，社會資本辦醫進入了史無前例的“黃金時代”。中國非公醫療機構協會預測，到2019年年底，我國民營醫院的數量將會占到全國醫院總數的70%以上，服務量也將有顯著的提升。

幾乎每個公立醫院院長心目中都有一個華西夢、鄭大夢。石應康院長帶領華西醫院、闞全程院長帶領鄭大一附院，為全國公立醫院樹立了躍遷樣板。其基本邏輯就是：以公立醫院充裕的現金流，優先激勵醫務人員、升級醫療設施，獲得病人再獲得更多的收入，實現快速滾動發展，最終成為龐然大物。

優先激勵醫務人員，留住優秀醫務人員，發揮醫務人員積極性，必然涉及到工資、福利待遇等人力成本問題。2017年公立醫院人力成本首次超越藥品成本占比，躍居成為公立醫院第一大支出，占比達到34.53%。

以湖北省某三甲醫院為例，2012-2014年該院醫療成本支出年均增長率19.2%；人均人力成本年均增長率為45.6% ，人力成本占比上升，人均人力成本逐年增長。2014年人力成本占到了40%。

一份涉及到110家醫院的分析顯示，2016年，各級醫院人力成本占比均在30%以上，其中最高的是市二級醫院，占比達37%。

據梅奧醫學中心發布2017年綜合財務報告，支出中的65%（73億美元）用于支付員工工資和福利，5.35億美元用于員工養老金計劃，梅奧合計近70%的支出是用于員工薪酬福利。

2017年6月，北京市衛計委副主任鐘東波接受采訪時說到，香港公立醫院的醫生薪酬水平很高，其人員費用占公立醫院支出的75%以上。

據了解，現在公立二級綜合及以上級別的醫院，人力成本大多高于平均值37%。而隨著民營醫療機構的興起，與公立醫院搶人才（注意，不僅是搶名醫、大牌醫生，還包括低年資醫生和經營管理人才），今后醫院的人力成本更會越來越高！

基層公立醫院的舒服日子越來越少了，競爭的壓力會越來越大，生存的壓力會越來越大，很多情況將超出我們的過往經驗性認知。

那么，是寒冬已過還是春天剛來？

面對競爭的升級和病人的減少？

醫院的業務如何發展？

大健康時代，醫院怎樣從醫療到健康服務的轉型？

我們一定要居安思危，應該說，是喊出“活下去”的時候了！談“活下去”不是聳人聽聞，也不丟人。“活下去”是最低戰略，好好“活下去”是最高目標。

正如華為老總任正非說的：華為的最高戰略和最低戰略都是活下去。

在全民健康和大健康時代，如何為居民提供更好的健康服務和醫療保障，我們應該有更多的思考了......

改革開放以來，中國醫療事業取得了輝煌的成績，醫院數量不斷增加，但是人均醫療資源依舊不足。預計未來，中國醫院數量仍將繼續增加，預計2019年醫院有望達到3.3萬個。

2018年國務院辦公廳印發《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》，要求力爭到2020年，打造一大批有較強服務競爭力的社會辦醫療機構，服務供給基本滿足國內需求，逐步形成多層次多樣化醫療服務新格局。未來，國家或出臺更是利好民營醫院發展政策。

國家醫保的壓力一年比一年大，平分到各個醫院，醫院的壓力也很大，為了進一步加強醫保基金預算管理、控制醫療費用不合理增長。

互聯網醫院的建立打破了各級醫院間的信息壁壘，充分調動各級醫療資源發揮最大作用，讓百姓看病更加便捷。

2018年4月28日，國務院辦公廳印發《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，鼓勵醫療機構應用互聯網等信息技術拓展醫療服務空間和內容，允許醫療機構依托實體醫院建立互聯網醫院。政策和資本支持下，互聯網醫院將迎來野蠻生長，預計未來將加大洗牌的力度，最終活下來的將是實力雄厚的、打通了信息共享通道的少數大機構。