重磅消息：明年將取消藥占比考核！

來源：E藥經(jīng)理人

作者：TEDY 

據(jù)E藥經(jīng)理人獨家獲悉，明年將取消全國公立醫(yī)院的藥占比考核。

近日，在第二屆藥品安全合作聯(lián)席會議的新醫(yī)保政策研討會上，北京大學藥學院教授江濱在談到藥品采購問題時透露，“福建省在2017年5月份后停招了200個由省內(nèi)臨床專家舉薦的輔助用藥，并由此節(jié)省了80億元的醫(yī)保資金，其中30億元用于提高醫(yī)療服務價格，以此實現(xiàn)騰籠換鳥。”

據(jù)福建省相關(guān)官員向E藥經(jīng)理人表示，停招事件確實發(fā)生，但停招產(chǎn)品數(shù)量和節(jié)省金額并沒有上述這么多。該官員進一步表示，停招產(chǎn)品只是醫(yī)保不再報銷，但其還可以在市場上銷售。而節(jié)省的具體醫(yī)保基金金額，“肯定沒有這么多，福建省一年的用藥量也只有100多億元。”

福建省醫(yī)改一直以來都備受業(yè)界關(guān)注，政府背書讓醫(yī)保能夠在招標采購支付等環(huán)節(jié)有更大的話語權(quán)，但這同時也是外界認為福建模式不可能全國推廣的主要原因之一。

10月11日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于將17種抗癌藥納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》，其中要求各省(區(qū)、市)藥品集中采購機構(gòu)要在2018年10月底前將談判藥品按支付標準在省級藥品集中采購平臺上公開掛網(wǎng)。

在談判結(jié)果公布的第二天，福建省率先宣布將17種抗癌藥納入省醫(yī)保藥品目錄乙類范圍，并從10月25日起按照國家規(guī)定的限定支付范圍執(zhí)行。此外，這17種抗癌藥在福建省本級醫(yī)保的個人先行自付比例為30%。隨后，浙江和湖南也相繼出臺相關(guān)落地文件，明確執(zhí)行時間表。

顯然，福建在擠出了更多輔助用藥后能有更多空間和靈活性來接納創(chuàng)新產(chǎn)品和真正的治療性用藥，這也是為何福建省為何能首個響應抗癌藥藥價談判，并迅速確定落地方案的主要原因。

另一方面，這次相對數(shù)量較多的抗癌藥集中納入醫(yī)保目錄，是否會給醫(yī)院帶來在藥占比方面更多的控費壓力，也是必須要考慮的重要問題。根據(jù)此前兩次藥價談判來看，共有超過20個省市發(fā)布文件，明確表示談判藥品單獨核算，不納入藥占比。

據(jù)E藥經(jīng)理人獨家獲悉，明年將取消全國公立醫(yī)院的藥占比考核。從長遠來看，盡管藥占比對醫(yī)保基金管理方面有一定作用，但通過制度方式改革，例如支付方式改革和醫(yī)保總量控制等方式來將藥品和耗材等逐步轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院成本，并讓醫(yī)院進行管理才是未來長久之計。畢竟，僅僅依靠指標控制，并不能起實質(zhì)性作用。而隨著國家醫(yī)保局的成立，也將更有話語權(quán)和力度來調(diào)節(jié)醫(yī)保控費問題。

2017年底，福建省政府辦公廳出臺《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（以下簡稱“改革規(guī)劃”）。明確表示嚴控輔助用藥，包括建立動態(tài)和開放的藥品采購平臺，完善藥品采購目錄陽光遴選辦法，統(tǒng)一藥品目錄編碼，并將藥品分成治療性、輔助性和營養(yǎng)性三類，試行不同的醫(yī)保支付政策。

上述福建省相關(guān)官員表示，盡管改革規(guī)劃中對藥品進行了分類，但具體到此前停招的輔助用藥品種，福建省并未出臺相應的輔助用藥或重點監(jiān)控藥品目錄，“直接就拿掉了”。

實際上，對于如何定性輔助用藥還沒有統(tǒng)一標準，在這方面業(yè)界的爭論也比較多。該官員也直言，如何定義輔助性用藥并不是個簡單的問題，對于輔助用藥的理解也各不相同，這也是為何沒有出臺具體目錄的原因之一。

對于輔助用藥，福建將其分為普通輔助用藥和萬能輔助用藥。而按照2017年福建省首輪聯(lián)合限價陽光采購方案要求，藥品被分為競爭性品種、非競爭性品種，競爭性品種目錄內(nèi)的普通輔助用藥（包含中藥注射劑）的報銷比例為70%，萬能輔助用藥（含中藥注射劑）的報銷比例為50%。非競爭性品種目錄內(nèi)的獨家普通輔助用藥的報銷比例為60%，獨家萬能輔助用藥的報銷比例為50%。此外，競爭性品種中的營養(yǎng)性用藥的報銷比例為60%。

根據(jù)PDB數(shù)據(jù)顯示，在采集全國700多家二級以上醫(yī)院，包括六百多家三甲醫(yī)院中，治療用藥占比為58%，輔助性和營養(yǎng)性用藥為42%，這也相對來說代表了大醫(yī)院的藥品使用格局。但這種藥品使用結(jié)構(gòu)在基層醫(yī)院可能出現(xiàn)不同，比如中藥注射劑和輔助用藥等，濫用藥現(xiàn)象會更加嚴重。

江濱表示，實際上，福建省通過招標采購能給患者節(jié)省的資金只有5%到10%，而節(jié)省的大部分都是醫(yī)保基金的資金，將濫用的資金節(jié)省下來，其才有底氣和能力讓像包括17個抗癌藥藥價談判品種等在內(nèi)的創(chuàng)新舉措迅速落地實施。

在第二屆藥品安全聯(lián)系會議上，國家醫(yī)保局副處長段政明直言，藥占比的下降并沒有帶來醫(yī)療費用的下降。

很明顯，從其表述角度來看，控制藥占比對于醫(yī)保費用的節(jié)省并沒有太大效果，究其原因是，藥品被控制了，但是“按下葫蘆浮起瓢”，耗材、診療等費用上漲。

正如段政明舉例所言，通過大數(shù)據(jù)分析，住院病人中使用中成藥的80%使用了中藥注射劑，使用中藥注射劑患者中有70%使用了一種中藥注射劑，26%的患者使用兩種中藥注射劑，8%的患者三種中藥注射劑的聯(lián)合使用。但如果將中藥注射劑和疾病診斷相關(guān)聯(lián)，一個注射劑可以關(guān)聯(lián)到180個診斷，對于這樣的神藥要加強監(jiān)管。

其舉例的表述簡單而言就是，藥占比并沒有發(fā)揮其預先設(shè)置的作用。但通過數(shù)據(jù)分析可以找出占用高額醫(yī)保基金的一些“神藥”，并將其嚴加控制或踢出醫(yī)保目錄，以此最終實現(xiàn)合理用藥、控制醫(yī)療費用的目的。

顯然，從實施角度而言，控制藥占比與最初的設(shè)計有些南轅北轍。而此前，曾有媒體報道，國家醫(yī)保局正與國家衛(wèi)健委協(xié)調(diào)配合，計劃出臺推動進醫(yī)保目錄抗癌藥落地的相關(guān)文件，短期內(nèi)，初定本輪醫(yī)保準入談判成功的抗癌藥可能不納入藥占比考核范圍；長期而言，圍繞下一步的醫(yī)保目錄的常態(tài)化調(diào)整機制，需要對公里醫(yī)院合理用藥（尤其是藥占比考核）建立長效機制，而不是每次醫(yī)保目錄調(diào)整都要爭取一次藥占比考核的“豁免權(quán)”。

在當前“最有權(quán)勢”的國家醫(yī)療保障局成立的背景下，通過強制的行政手段控制藥品使用達到合理用藥、控費目的顯然是不符合國家醫(yī)療保障局在“三醫(yī)聯(lián)動”中擔當調(diào)節(jié)作用的定位。

因此，取消“藥占比考核”無論是國家醫(yī)療保障局定位角度出發(fā)，還是實際意義角度出發(fā)都存在取消的可能性和合理性。而根據(jù)E藥經(jīng)理人從不同渠道獲得消息顯示，國家層面也正在研究取消控制藥占比這一政策。而接近政策制定者則的相關(guān)官員則表示，明年就會取消。

按照國務院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，其中提出力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。而另一個目標則是2017年城市公立醫(yī)院綜合試點改革全面推開，這也意味著全國所有的公立醫(yī)院都需要將藥占比降至30%以下。

根據(jù)IMS數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2017年第四季度醫(yī)院端藥品銷售額呈現(xiàn)負增長。此前有業(yè)內(nèi)人士對E藥經(jīng)理人表示，從2017年下半年開始到第四季度，全國性的開始強控藥占比，而今年應該會成為常態(tài)。

作為實現(xiàn)控費的主要手段，藥占比被加強力度推廣在預想之中，但另一方面，藥占比這種一刀切似的減少藥品使用，把控費壓力轉(zhuǎn)嫁給患者。更為嚴重的是，很多醫(yī)院到最后兩個月，藥占比達到30%后，便不再繼續(xù)處方藥品，斷藥事件時有發(fā)生。

段政明表示，醫(yī)療保障左手依靠中國經(jīng)濟的發(fā)展，右手依靠醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展。目前中國經(jīng)濟發(fā)展從高速發(fā)展轉(zhuǎn)向中高速發(fā)展，基金收入的增長率在下降或維持平衡，但基金支出、人口老齡化、疾病譜慢性化、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展的高檔化等，決定了醫(yī)保基金支出增長要大于收入增長，因此醫(yī)療保障必須要嚴加管理。

對于醫(yī)保監(jiān)管，段政明認為，一方面要推動醫(yī)療保障立法，特別是基金監(jiān)督管理的立法。目前上海、安徽、湖南，寧夏在省級層面制定了醫(yī)保基金監(jiān)督管理辦法，而在國家層面要推動立法工作的展開。

事前能夠提醒，事中能夠預警，事后能夠追責，連續(xù)全鏈條的監(jiān)管方式，段政明表示大數(shù)據(jù)才能做到這一點。充分利用信息系統(tǒng)這樣的智能監(jiān)控體系，做到醫(yī)療保障對醫(yī)療服務全流程的監(jiān)管，基金才能做到安全有效。

此外，在支付方式上，段政明表示，在宏觀上要加強社會保險基金的收支預算管理，“有多少錢辦多少事”，在微觀上實行按病種付費為主的復合式付費方式。而在終端上，要繼續(xù)堅持對定點醫(yī)療機構(gòu)的總額控制。

“很多醫(yī)院院長認為總額控制說的好聽是管理粗放，說的難聽是管理粗暴，我認為管理粗暴，但確實有效。總額控制的核心就是要調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部主動控制醫(yī)療成本，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部加強成本核算，合理配置資源，加強醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，制定臨床路徑和臨床指南，在保障醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，降低成本，通過結(jié)余留用，超支分擔這樣的機制來實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理。”段政明如是說。