品種停用，院長撤職！用藥格局大變！

如果把輔助用藥、中藥注射劑等重點(diǎn)監(jiān)控藥品按臨床路徑、藥品說明書、臨床診療指南等，制定使用病種及限制使用范圍，將會(huì)怎樣？

按類別監(jiān)控自不必說，非治療性輔助用藥、營養(yǎng)性藥品、中藥注射劑、抗菌藥物向來都是各省市重點(diǎn)監(jiān)控的類型。而目前除了河北，還沒有其他省市對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控品種制定“量身打造”的管控措施，如果照此執(zhí)行，這些品種后果不堪設(shè)想！

按病種付費(fèi)，通俗說就是治療某個(gè)疾病要花多少錢。這其中包含藥品、耗材、診斷、治療、手術(shù)、護(hù)理、床位等等項(xiàng)目，打包付費(fèi)，設(shè)限報(bào)銷，避免人為大處方、過度治療、濫用醫(yī)療資源。

在推行按病種付費(fèi)之前，國家就大力推行臨床路徑管理。臨床路徑相當(dāng)于是醫(yī)生用藥的標(biāo)準(zhǔn)化SOP，臨床路徑管理是按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)。

一旦醫(yī)院按病種付費(fèi)后，超出費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的全都是醫(yī)院負(fù)擔(dān)。因此藥品首當(dāng)其沖成為醫(yī)院開刀的對(duì)象，藥品能否進(jìn)入臨床路徑將是實(shí)現(xiàn)銷售的前提條件。

早在2016年1月，安徽省就發(fā)文明確指出21種藥品不能納入臨床路徑表單，這樣一來，相當(dāng)于給這些藥品判了死刑。粗略估計(jì)，目前市場(chǎng)上95%的藥品都進(jìn)不了臨床路徑。

超說明書用藥又稱「藥品說明書外用法」、「藥品未注冊(cè)用法」，是指藥品使用的適應(yīng)證、劑量、療程、途徑或人群等未在藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的藥品說明書記載范圍內(nèi)的用法。

目前，我國雖然尚無全國范圍內(nèi)超說明書用藥情況的調(diào)查數(shù)據(jù)，但超說明書用藥現(xiàn)象非常普遍。一方面是因?yàn)樾滤幣鷾?zhǔn)時(shí)往往基于有限數(shù)據(jù)，大多藥品上市后會(huì)進(jìn)行優(yōu)化探索研究，致使臨床實(shí)踐與說明書內(nèi)容脫節(jié)。

另一方面除了臨床的實(shí)際需要，則是制藥公司的“超適應(yīng)癥推廣”，通常是出于商業(yè)目的，有意誘導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生，超出藥品說明書適應(yīng)癥范圍用藥。同時(shí)，也由于監(jiān)管不力，以致于很多藥品動(dòng)轍宣傳自己為全科用藥。

而一旦嚴(yán)格按照說明書用藥的話，醫(yī)生的處方越來越嚴(yán)謹(jǐn)，這將對(duì)很多藥品造成嚴(yán)重打擊，其銷量將會(huì)直線下降。

指南一般是按照循證醫(yī)學(xué)原理、參照國際通用的證據(jù)和推薦標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合臨床工作需要而制定的臨床常用的檢查、治療、用藥的使用技術(shù)工具書。

可以說指南是既有著臨床用藥的推薦性作用，也有著限制性作用，作為范本的各類指南也有很多種，但指南的進(jìn)入門檻一般較高，能進(jìn)入的品種也是少之又少。應(yīng)該說，市場(chǎng)上80-90%的品種無緣指南。

像河北這樣多維度的嚴(yán)控措施，有著將重點(diǎn)監(jiān)控品種“趕盡殺絕“的狠勁，而其他省市的一些做法也不乏“穩(wěn)準(zhǔn)狠”。

穩(wěn)+準(zhǔn)：設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)控藥品的數(shù)量及進(jìn)入方式，一般排名前10的品種大概率進(jìn)入。

淄博：鎖定目標(biāo)，定點(diǎn)清除

原則上三級(jí)(包括參照三級(jí)管理)公立醫(yī)院增加不少于5個(gè)藥品品種，且藥品監(jiān)控總量不少于30種；

二級(jí)公立醫(yī)院增加不少于2個(gè)藥品品種，且藥品監(jiān)控總量不少于20種作為本單位重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄。

到2018年9月底，全市各二級(jí)及以上公立醫(yī)院銷售金額排名前10位的藥品目錄中不含有各單位公布的重點(diǎn)監(jiān)控藥品。

除了日常使用受限外，醫(yī)保支付也對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控品種進(jìn)行相應(yīng)的限制。比較有代表性的有福建、安徽兩省。

狠：直接停藥，院長撤職

比如，2017年末，四川省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)通知，要求重點(diǎn)監(jiān)控質(zhì)子泵抑制劑、中藥注射劑、強(qiáng)化激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥，規(guī)定若控費(fèi)不達(dá)標(biāo)，醫(yī)院將面臨降級(jí)，院長或被撤職；

貴州、山東等省更是由于醫(yī)療費(fèi)用增幅過大，傳出某些大型三甲醫(yī)院對(duì)用量大、排名靠前的藥品、耗材直接停用。

福建：分類管理，定向限制

福建10標(biāo)，將采購目錄分為競(jìng)爭(zhēng)性和非競(jìng)爭(zhēng)性目錄，并在競(jìng)爭(zhēng)性目錄中進(jìn)一步將藥品分成治療性、輔助性和營養(yǎng)性三類，實(shí)行不同的醫(yī)保支付政策并創(chuàng)造性的提出了“萬能輔助用藥”的概念，在醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，自然對(duì)這些品種毫不客氣，支付比例從70%到0%，令人咋舌。

競(jìng)爭(zhēng)性目錄內(nèi)萬能輔助用藥（含中藥注射劑）、非競(jìng)爭(zhēng)性目錄的獨(dú)家萬能輔助用藥、獨(dú)家除腸內(nèi)營養(yǎng)劑的一般營養(yǎng)用藥，三個(gè)談判品種（報(bào)銷50%）

競(jìng)爭(zhēng)性目錄中的營養(yǎng)性用藥、非競(jìng)爭(zhēng)性目錄內(nèi)的獨(dú)家普通輔助用藥（報(bào)銷60%）

競(jìng)爭(zhēng)性目錄內(nèi)普通輔助用藥（含中藥注射劑）、非競(jìng)爭(zhēng)性目錄內(nèi)獨(dú)家費(fèi)治療特殊病患群體用藥的其他一般性治療性用藥，獨(dú)家腸內(nèi)營養(yǎng)劑（報(bào)銷70%

中藥注射劑非股價(jià)基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品（報(bào)銷0%）

安徽：分層管理、支付受限，按病種付費(fèi)+臨床路徑管理

2017年，安徽就發(fā)布過該省的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，分為三個(gè)：

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄

縣級(jí)以上醫(yī)院重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄(抗生素類)

縣級(jí)以上醫(yī)院重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄(非抗生素類)

近日，安徽合并藥品目錄，醫(yī)保支付分為甲類、乙類和重點(diǎn)監(jiān)控乙類，其中：

甲類按1.0系數(shù)報(bào)銷，中藥飲片納入甲類管理（不含中藥配方顆粒）；

不屬于甲類的納入乙類管理，工傷保險(xiǎn)按1.0系數(shù)報(bào)銷，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)按0.8系數(shù)報(bào)銷，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按0.7系數(shù)報(bào)銷；

重點(diǎn)監(jiān)控品種按乙類管理，按0.5系數(shù)報(bào)銷。

并結(jié)合按病種付費(fèi)+臨床路徑管理，在全省推行。