不降價(jià)后棄標(biāo)銷(xiāo)量下滑20%，銷(xiāo)售老總慌了，打算這么干……

來(lái)源：經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 

記者：溫淑萍、馮曉冰

劉濤2018的總結(jié)報(bào)告已經(jīng)遞交，有些話(huà)卻沒(méi)敢寫(xiě)進(jìn)報(bào)告里，他第一次勸董事長(zhǎng)放棄藥物競(jìng)標(biāo)市場(chǎng)過(guò)后的兩個(gè)月，被董事長(zhǎng)狠狠罵了一頓。因?yàn)椋粋€(gè)省份的中標(biāo)價(jià)太低，作為銷(xiāo)售老總的他決定放棄這個(gè)2000萬(wàn)的市場(chǎng)而保其他市場(chǎng)的利潤(rùn)。但隨后2個(gè)省份的中標(biāo)價(jià)更低，只能選擇放棄，年終，企業(yè)總體銷(xiāo)售萎縮20%多……

劉濤猶豫著，要盡快和董事長(zhǎng)談?wù)劜季炙幍炅闶鄱说氖隆．吘固幏剿幫饬麽∧灰呀?jīng)開(kāi)啟，中國(guó)的藥品銷(xiāo)售市場(chǎng)從以往的高度管控最終將走向充分的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)。

根據(jù)中國(guó)商務(wù)部公布的2017年中國(guó)藥品銷(xiāo)售額顯示，全國(guó)公立醫(yī)院端的銷(xiāo)售總額接近11000億元。如果處方藥外流大潮來(lái)臨，有學(xué)者們根據(jù)國(guó)外藥品市場(chǎng)結(jié)構(gòu)分析，中國(guó)醫(yī)院端的藥品銷(xiāo)售也將有接近一半的份額被分流到零售藥店端。“放棄是絕望的，選擇觀望是焦慮的。”劉濤稱(chēng)，在接近11000億的這個(gè)市場(chǎng)端口里，多數(shù)制藥企業(yè)們?nèi)栽敢獗±芰浚驗(yàn)檎麄€(gè)銷(xiāo)售體系已經(jīng)非常成熟，所以沒(méi)有一個(gè)制藥企業(yè)發(fā)自?xún)?nèi)心的愿意離開(kāi)。但一個(gè)有“長(zhǎng)命百歲”想法的企業(yè)，必須重視另外5000多億元的市場(chǎng)布局……

在控制醫(yī)保成本、醫(yī)院限制藥占比和藥品零加成后，醫(yī)院藥房變成了成本中心，醫(yī)院不再熱衷賣(mài)藥，中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)的變局已成定局，劉濤稱(chēng)，再也回不到從前了。

劉濤是山東一家制藥企業(yè)的銷(xiāo)售總經(jīng)理，回憶職業(yè)生涯，他最喜歡的是90年代，那時(shí)沒(méi)有藥占比、沒(méi)有藥品零加成、沒(méi)有醫(yī)保控費(fèi)、沒(méi)有“4+7”，利潤(rùn)率高，銷(xiāo)量好，日子和工作一切都很輕松美好。

隨著新醫(yī)改的開(kāi)始，藥品流通環(huán)節(jié)的水份隨著國(guó)家基本藥物目錄的推行第一次被打壓，此次藥品價(jià)格平均降幅達(dá)45%左右。然而，讓劉濤以及中國(guó)制藥企業(yè)們沒(méi)有想到的是，這次降價(jià)哀嚎只是一個(gè)開(kāi)始。到2015年，國(guó)務(wù)院發(fā)布醫(yī)改試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)：在100個(gè)試點(diǎn)城市公立醫(yī)院的藥占比必須下降到30%以下。

藥占比，初衷是為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合理用藥，對(duì)付“開(kāi)大處方”等“過(guò)度治療”，即降低醫(yī)療費(fèi)用。這一政策推行至今，在2018年10月13日的第二屆“藥品安全合作聯(lián)席會(huì)議”上，基金監(jiān)督司副司長(zhǎng)稱(chēng)，藥占比的下降并沒(méi)有帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的下降。但根據(jù)大數(shù)據(jù)分析，醫(yī)院的藥占比從2008年的50%，下降到2016年的39%。

醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有下降，醫(yī)保控費(fèi)成為一個(gè)醫(yī)療行業(yè)的重要命題。

事實(shí)上，從2009年新醫(yī)改開(kāi)始到目前，為了降低藥品流通環(huán)節(jié)中的水分，藥品零差價(jià)銷(xiāo)售已經(jīng)在全國(guó)推廣。劉濤認(rèn)為，這只是擠出了15%的水份，而管理部門(mén)的目標(biāo)是壓縮40%的水份空間。

到目前，推行的“4+7”采購(gòu)模式特點(diǎn)是集中、帶量采購(gòu)。1月17日，中國(guó)政府網(wǎng)發(fā)布了《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》。2018年12月作為國(guó)家醫(yī)保局首批試點(diǎn)的“4+7”藥品集中采購(gòu)的第一階段，已經(jīng)圓滿(mǎn)結(jié)束。31個(gè)試點(diǎn)通用名藥品，25個(gè)中選，成功率81%；通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥22個(gè)，占比88%；平均降幅52%；最高降幅96%。

帶量，是劉濤們最痛心疾首的問(wèn)題。在國(guó)家醫(yī)保局推行4+7采購(gòu)模式之前，國(guó)內(nèi)各省市早已經(jīng)實(shí)行全國(guó)低價(jià)聯(lián)動(dòng)的采購(gòu)模式。如某家藥企的某款心血管藥北京談判后的中標(biāo)價(jià)是65元，甘肅談判后的中標(biāo)價(jià)是45元，如果企業(yè)依45元中標(biāo)價(jià)進(jìn)入甘肅市場(chǎng)，那么北京隨即會(huì)依據(jù)甘肅45元執(zhí)行。

對(duì)于大品牌企業(yè)來(lái)說(shuō)，45元不夠成本，劉濤算了筆帳，如果中標(biāo)價(jià)是薄利，企業(yè)絕對(duì)不愿意放棄這個(gè)成熟的銷(xiāo)售市場(chǎng)，同時(shí)中國(guó)醫(yī)院端的藥品銷(xiāo)售份額是最大的，可以薄利跑量，獲得收益。而如果連成本都不夠就只能放棄。

商務(wù)部公布2017年我國(guó)三大終端六大市場(chǎng)藥品銷(xiāo)售額實(shí)現(xiàn)16118億元，同比增長(zhǎng)7.6%。從實(shí)現(xiàn)藥品銷(xiāo)售的三大終端的銷(xiāo)售額分布來(lái)看，公立醫(yī)院終端市場(chǎng)份額最大，2017年占比為68%，即接近11000億元；零售藥店終端市場(chǎng)份額2017年占比為22.6%，公立基層醫(yī)療終端市場(chǎng)份額近年有所上升，2017年占比為9.4%；如果加入未統(tǒng)計(jì)的“民營(yíng)醫(yī)院、私人診所、村衛(wèi)生室”，則中國(guó)藥品終端總銷(xiāo)售額約19000億元。

雖然劉濤乃至很多藥企不愿放棄醫(yī)院端的成熟市場(chǎng)，但市場(chǎng)的風(fēng)向變得越來(lái)越不對(duì)勁。劉濤發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院們不再像以前那么熱衷賣(mài)藥了。因?yàn)椋t(yī)改中一些政策對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)做了提升，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)管控也越來(lái)越嚴(yán)格，醫(yī)院的收益結(jié)構(gòu)不再完全依賴(lài)于藥品。有關(guān)政策也指明，醫(yī)院要通過(guò)技術(shù)、服務(wù)提升收益。

一個(gè)廣泛的市場(chǎng)現(xiàn)象是，醫(yī)保控費(fèi)、藥占比、零差價(jià)、招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)的管控，多數(shù)藥品放棄醫(yī)院銷(xiāo)售端，醫(yī)院用藥已經(jīng)受到一定限制，醫(yī)生在為患者開(kāi)藥時(shí)只好手寫(xiě)紙質(zhì)拿藥單，讓患者到周邊的藥店拿藥。這一情況中，患者在醫(yī)院里開(kāi)藥才能報(bào)銷(xiāo)，在社會(huì)藥店里拿到的藥品無(wú)法進(jìn)入報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)。所以實(shí)際上對(duì)好藥和真正有療效的好藥品，醫(yī)院反而變成制約它們的一個(gè)瓶頸。

國(guó)內(nèi)醫(yī)藥新分銷(xiāo)平臺(tái)商——百洋醫(yī)藥集團(tuán)董事長(zhǎng)付鋼透露，這一形勢(shì)下，一些醫(yī)院變相地開(kāi)起合作藥房，也有藥房托管形式，過(guò)程中處方已經(jīng)流到零售藥店端，目前已有千億級(jí)規(guī)模。

而關(guān)于處方藥政策的明確試開(kāi)閘時(shí)間，是2018年4月26日，當(dāng)時(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)召開(kāi)專(zhuān)題新聞發(fā)布會(huì)，介紹“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展和醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)情況。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝在回答記者提問(wèn)時(shí)稱(chēng)，明確醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)將按照《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《國(guó)務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》部署要求，在“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)應(yīng)用上進(jìn)行多方面的實(shí)踐，對(duì)于慢性疾病患者探索放開(kāi)院外處方和第三方配送。

這一政策的試行，在劉濤等多位藥企人士看來(lái)，是中國(guó)接近11000億元藥品銷(xiāo)售格局大調(diào)整的前幕。這一藥房社會(huì)化的過(guò)程，讓藥品回歸到市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的狀態(tài)。

放棄了中標(biāo)價(jià)格較低的市場(chǎng)，卻沒(méi)有在零售端布局，劉濤覺(jué)得風(fēng)險(xiǎn)在增大。而劉濤堅(jiān)信的一點(diǎn)是，醫(yī)藥分家就是零售端爭(zhēng)取到處方藥的銷(xiāo)售，這才是真正的醫(yī)改。

劉濤稱(chēng)，以往藥品不存在充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，大家都在忙于非市場(chǎng)因素，讓他們的產(chǎn)品在銷(xiāo)售的層面和行政管理的層面花了太多成本。反而沒(méi)有在研發(fā)和產(chǎn)品升級(jí)上投入更多的精力和資金。導(dǎo)致中國(guó)的藥品一直在低水平的同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)中發(fā)展，所以藥品發(fā)展趨勢(shì)就是兩極分化。劉濤稱(chēng)，他個(gè)人喜歡這樣的變革，中國(guó)的藥品終于從高度管控沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)的氛圍中，進(jìn)入到充分的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)中。

劉濤沒(méi)有建議董事長(zhǎng)在政策出臺(tái)后就布局零售市場(chǎng)，是因?yàn)樗X(jué)得處方藥零售端的風(fēng)險(xiǎn)還沒(méi)有理清，配套政策也無(wú)法預(yù)料何時(shí)才能出臺(tái)。

劉濤擔(dān)心的是，藥品進(jìn)入社會(huì)藥店銷(xiāo)售，可能利潤(rùn)相對(duì)會(huì)變高，但一個(gè)藥品十幾家生產(chǎn)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，銷(xiāo)量必然會(huì)大幅降低。甚至如板藍(lán)根、六味地黃丸十多家或者幾十家藥企在生產(chǎn)，那么無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)將出現(xiàn)。

在處方藥外流這一趨勢(shì)中，走在最前面的是擁有新特藥、癌癥類(lèi)藥物的制藥企業(yè)們，包括外資藥企們。

近期，阿斯利康、默沙東、賽諾菲等跨國(guó)企業(yè)，不僅極為重視零售市場(chǎng)，還投入大量人力物力財(cái)力，組建零售團(tuán)隊(duì)或新渠道團(tuán)隊(duì)。此前，武田制藥旗下包括潘妥洛克、達(dá)克普隆、倍欣、艾克拓、必洛斯、普陀平在內(nèi)的的6個(gè)處方藥產(chǎn)品已經(jīng)授權(quán)百洋通過(guò)DTP覆蓋零售終端。

事實(shí)上，促使處方藥外流快速發(fā)展的一個(gè)因素和“4+7”難以分開(kāi)。一致性評(píng)價(jià)和“4+7”招標(biāo)采購(gòu)導(dǎo)致非zhuanli藥銷(xiāo)售價(jià)格大幅下降，“神藥”被剔除。付鋼認(rèn)為這是中國(guó)的藥品總市場(chǎng)在“騰籠換鳥(niǎo)”。

關(guān)于這一價(jià)格下降形勢(shì)付鋼舉例稱(chēng)，如恩替卡韋，一年在醫(yī)院的銷(xiāo)售額100多億元，現(xiàn)在“4+7”推行后，價(jià)格下降95%，規(guī)模就從150億變成10億以?xún)?nèi)，整個(gè)規(guī)模急劇萎縮。其他例子事實(shí)上還有很多，“4+7”推行中，都是以年銷(xiāo)售幾十億規(guī)模為基數(shù)，最后銷(xiāo)售額至少降一半以上，甚至更多。

那么，這些過(guò)了zhuanli期的藥品，在醫(yī)院里原有的存量部分，規(guī)模會(huì)大幅度萎縮，而“4+7”模式逐漸在全國(guó)鋪開(kāi)或已是定局。外資藥企們迅速布局零售端或?yàn)楸厝贿x擇。

另一部分已經(jīng)在布局零售藥店的是擁有新特藥的藥企們，如國(guó)內(nèi)某藥企研發(fā)的PD-1，一支要上萬(wàn)塊，這種藥有一些還沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保，也沒(méi)有溢價(jià)，那么這些藥很難進(jìn)入醫(yī)院銷(xiāo)售。但醫(yī)生為了治病依然要為患者開(kāi)進(jìn)處方單，這便涉及到所謂的處方外流。

劉濤分析，目前，醫(yī)院與藥店零售端的藥品銷(xiāo)售格局為7:3。通過(guò)處方藥外流的調(diào)整，最后常規(guī)用藥和慢性病用藥都會(huì)社會(huì)化，可能醫(yī)院就剩麻醉藥、毒麻藥或者急診用藥和搶救用藥，這樣銷(xiāo)售格局可能會(huì)倒過(guò)來(lái)，醫(yī)院為7，藥店為3。而國(guó)外就是倒三七比例，即藥店是7，醫(yī)院是3。

付鋼稱(chēng)，中國(guó)大政策趨勢(shì)下，最終會(huì)走DRGs的模式，即藥開(kāi)多了會(huì)影響醫(yī)生和醫(yī)院的收入。如一個(gè)病人的某一疾病醫(yī)保支付費(fèi)用共為1萬(wàn)元，醫(yī)生開(kāi)了9000元的藥，醫(yī)院只有1000元服務(wù)費(fèi)；如果只開(kāi)了3000元的藥，其余全部都是服務(wù)費(fèi)。也就是說(shuō)未來(lái)醫(yī)院為患者開(kāi)藥越多，損失越大，按病種付費(fèi)的這種體制下，醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)則將發(fā)生巨大變化。

這一模式的實(shí)行，當(dāng)醫(yī)院和醫(yī)生的主要精力放在技術(shù)、服務(wù)方面，中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量會(huì)得到大幅提升。而藥物費(fèi)用也將得到徹底遏制，這才是醫(yī)改要解決的最根本的核心。

付鋼認(rèn)為，在這種充分的市場(chǎng)化階段，由市場(chǎng)來(lái)做資源配置，價(jià)格就會(huì)趨于合理，醫(yī)院也會(huì)專(zhuān)心地看病。新的醫(yī)療保障局鼓勵(lì)DRGs按病種付費(fèi)，藥品過(guò)去某種意義上彌補(bǔ)了醫(yī)生的收入，起到調(diào)節(jié)收入的作用，其實(shí)是不合法的。未來(lái)DRGs按病種付費(fèi)下，藥品是成本，藥品開(kāi)多了，勞務(wù)費(fèi)就下降，一種疾病藥費(fèi)設(shè)置定額，所以藥用得盡可能便宜，醫(yī)生靠服務(wù)費(fèi)收入得以增加，其實(shí)對(duì)醫(yī)生來(lái)講也是有意義的。而這就回歸到醫(yī)療的本質(zhì)，醫(yī)生是提供醫(yī)療服務(wù)方，藥品的供給應(yīng)由市場(chǎng)化的力量去完成，由市場(chǎng)化的力量讓性?xún)r(jià)比達(dá)到一個(gè)最優(yōu)的狀態(tài)，這是一個(gè)醫(yī)改理想的方向。

劉濤決定，和董事長(zhǎng)談?wù)劊辽傧Ｍ髽I(yè)在這一輪的結(jié)構(gòu)調(diào)整中存活下來(lái)，在洗牌中獲得生存的更大可能性。

付鋼認(rèn)為，只有洗牌了才能走向成熟，一個(gè)產(chǎn)業(yè)如果總是幾千家生產(chǎn)企業(yè)，那是一個(gè)高度分散低效率的狀態(tài)。一個(gè)產(chǎn)品一百多個(gè)生產(chǎn)廠家，每個(gè)廠都小散亂，怎么監(jiān)管？這樣的監(jiān)管成本也太高。所以，付鋼和劉濤的看法一樣，接下來(lái)中國(guó)藥物市場(chǎng)將是一個(gè)大集約化整合的過(guò)程。

目前，中國(guó)制藥企業(yè)達(dá)4600多家。在多年前，商務(wù)部曾提出打造中國(guó)制藥企業(yè)的千億級(jí)企業(yè)集團(tuán)，以提升集中度和國(guó)際化中的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

付鋼認(rèn)為，全國(guó)都在限制輸液、抗生素、輔助用藥的情況下，整個(gè)處方藥的藥品結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化，治療藥物的比例上升，輔助用藥的比例會(huì)下降，口服藥會(huì)替代很大一部分的靜脈注射用藥。

那么，這一形勢(shì)下，或許中國(guó)所有的制藥企業(yè)的組織結(jié)構(gòu)將發(fā)生翻天覆地的變化，以往某藥企一兩個(gè)獨(dú)家大品種因?yàn)槊撸涂梢责B(yǎng)幾千人的隊(duì)伍。現(xiàn)階段，隨著4+7采購(gòu)的推行，價(jià)格一落千丈，那么將沒(méi)有更大利潤(rùn)空間來(lái)養(yǎng)幾千人的隊(duì)伍。劉濤認(rèn)為，可能即使有zhuanli藥的企業(yè)，也得持續(xù)有zhuanli藥才能養(yǎng)幾千人的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，然后做好核心的工作，大部分事情給平臺(tái)型企業(yè)外包，即新分銷(xiāo)平臺(tái)。這樣的話(huà)整個(gè)行業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)成本會(huì)大幅下降，會(huì)得到優(yōu)化，也得到規(guī)范。而這一變化過(guò)程中，整個(gè)醫(yī)藥工業(yè)產(chǎn)業(yè)里面的組織結(jié)構(gòu)、人力結(jié)構(gòu)和分工也會(huì)發(fā)生翻天覆地的變化，來(lái)適應(yīng)前面那兩個(gè)政策。

處方藥外流過(guò)程中，有關(guān)規(guī)定要求醫(yī)藥電商不得銷(xiāo)售處方藥。所以，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)只有和藥店攜手，才能分羹到院外處方藥市場(chǎng)。

據(jù)北大醫(yī)療系一位人士透露，百洋醫(yī)藥集團(tuán)下的百洋智能科技，是國(guó)內(nèi)最早打通醫(yī)院HIS系統(tǒng)的平臺(tái)商。付鋼回應(yīng)稱(chēng)，易復(fù)診第三方處方共享平臺(tái)確實(shí)連接到了醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，對(duì)接真實(shí)處方，并聯(lián)通醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息、零售信息，為監(jiān)管部門(mén)提供可監(jiān)管的全數(shù)據(jù)平臺(tái)。

大森林一位姓劉的負(fù)責(zé)人稱(chēng)，和易復(fù)診合作，在梧州開(kāi)展了試點(diǎn)模式，前三個(gè)月的數(shù)據(jù)顯示，門(mén)店收入增長(zhǎng)率23%，處方藥毛利率約15%，都有提速。若按照平常銷(xiāo)售預(yù)估，門(mén)店月銷(xiāo)售額約二十幾萬(wàn)。三個(gè)月后門(mén)店銷(xiāo)售額43萬(wàn)左右。

劉濤也在不斷進(jìn)行成本的核算，如果藥品在藥店渠道銷(xiāo)售，成本也將大幅下降。關(guān)于這一方面，付鋼稱(chēng)，以往藥品銷(xiāo)售模式中，企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)成本特別大，凡是經(jīng)營(yíng)處方藥的企業(yè)，費(fèi)用率都在40%以上，且周期特別長(zhǎng)，因?yàn)樗鼫?zhǔn)入有很多政策限制，沒(méi)有中標(biāo)的企業(yè)不能進(jìn)醫(yī)院，等中標(biāo)一等就是一兩年，中標(biāo)之后再進(jìn)醫(yī)院仍舊有漫長(zhǎng)的流程。所以在原有醫(yī)院為主渠道的藥品經(jīng)銷(xiāo)過(guò)程中，成本高、周期長(zhǎng)是主要的問(wèn)題，企業(yè)確實(shí)也會(huì)遇到很多瓶頸。

而就處方藥外流，天壇醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院幾位專(zhuān)家表示，讓醫(yī)生們感到自豪和受尊重的，是來(lái)自技術(shù)水平的報(bào)酬。當(dāng)醫(yī)院不以藥品為主要收入和生存來(lái)源，而是轉(zhuǎn)化為服務(wù)、技術(shù)時(shí)，醫(yī)生們不會(huì)再開(kāi)大處方。那么，這將使得醫(yī)改真正逐漸走向成功。

付鋼認(rèn)為，處方外流真正有價(jià)值和生命力的模式是醫(yī)院通過(guò)第三方處方共享平臺(tái)提供的慢病便捷化服務(wù)，平臺(tái)對(duì)接多家合規(guī)藥店由患者自主選擇，讓數(shù)據(jù)多跑腿，患者少跑路，且為監(jiān)管部門(mén)提供數(shù)據(jù)平臺(tái)。付鋼指出，由于第三方處方共享平臺(tái)在對(duì)接醫(yī)院HIS系統(tǒng)的同時(shí)，給醫(yī)保部門(mén)開(kāi)放數(shù)據(jù)監(jiān)管接口，因此也能有效監(jiān)管醫(yī)生處方行為，確保醫(yī)保基金安全。