公立醫院新一輪擴張潮來了

嚴控近15年，公立醫院對數量和規模的渴求依然未停歇，新一輪的熱情正撲面而來。

2018年10月，國家衛健委就修訂后的《綜合醫院建設標準》征求意見。新標準對綜合醫院規模做出調整，將此前的9個等級調整為6個，最高等級由1000張床位，上升為1200張至1500張及以上床位。

在一些業內專家看來，此舉是間接給一些醫院的違規擴張床位以“合法身份”。包括國家衛健委內部人士在內的專家在接受《財經》記者采訪時也擔心，這對公立醫院盲目擴張的限制有“松綁”的苗頭。

年初就有征兆。1月，廣東東莞市宣布計劃五年內建成5所三甲醫院；青島則計劃建設11家三級甲等醫院，總床位數逾萬張；10月，安徽阜陽、云南省分別宣布支持縣級醫院創建三級醫院，前者提出給予人、財、地、物支持；后者則給予資金獎勵。

衛生部門數據顯示：從2008年到2018年8月，十年間，三級醫院從1192家增長到2458家，翻了一番；此間，二級醫院只增長了28％。《財經》記者從各大醫院官網與公開資料的統計顯示，超過100家醫院擁有的床位數超過2500張，其中11家超過5000張、5家超過6000張，有“宇宙級醫院”之稱的鄭州大學第一附屬醫院，擁有超過1萬張床位。

國家衛健委醫政醫管局副局長焦雅輝，在一次高峰論壇上感慨，盡管在控制，各級政府仍然有辦三級醫院的沖動，沒有剎車跡象。

在全行業看來，公立醫院盲目擴大規模，對人才和患者形成“虹吸效應”，運行成本和融資成本增加，管理理念和效率跟不上等皆是問題。

控，還是不控，怎么控？“在控制公立醫院擴張方面，有關部門再次陷入了‘糾結’的狀態。”原國家衛計委衛生發展研究中心研究員李衛平，和一位國家衛生健康委體改司人士在接受《財經》記者采訪時擔心：十幾年的控制不見效后，相關部門是否會走回頭路——轉而默認，甚至支持公立醫院擴張。

難解的“悖論”

“把盲目擴張的帽子扣給院長們，真是冤枉了他們。”山東省濟寧市一家公立醫院副院長接受《財經》記者采訪時抱怨說，公立醫院所有的基建項目、大型設備購買，都需要政府部門審批；與民營醫院不同，公立醫院承擔更多的社會責任，諸如科研、教育與公共衛生等，還要提供一定的重病、急診等服務，“在來自政府的財政補貼有限的條件下，擴大規模是有限的、快速見效的發展良方”。

從財政上看，公立醫院的公立屬性并不明顯：補貼難以覆蓋成本，不得不自己“謀生”。

這位副院長所在的醫院是一家三甲醫院，開放床位3028張。雖然名義上是公立醫院，但一直差不多自負盈虧——與服務2000多萬人口的繁重任務相比，政府能給的補貼實在太少。

南方醫科大學的一項研究顯示，從2013年至2015年，廣州市64所公立醫字，財政補助占醫院總收入比例一般都在8.00％以下。

原國家衛生計生委醫療管理服務指導中心處長張濤撰文稱：我國財政對公立醫院投入長期嚴重不足，業務收入仍為醫院最主要的收入來源，而財政補助也主要與醫院規模相關聯，“在這種激勵機制下，醫院面臨巨大自我補償壓力，客觀上導致公立醫院選擇規模擴張”。

但大多數研究者認為，擴張并不能從根本上解決生存與效益問題，有時甚至會危及安全。

上述南方醫科大學研究顯示，廣州64所醫院通過用地擴張及引進新型醫療設備來吸引更多的病源，以達到規模效益；隨著規模的擴大，管理費用的使用效率逐漸下降：2015年醫院的管理費用較2013年增長了11.78％，且行政后勤人員支出比例超過60％，并逐年上漲。

不僅如此，規模擴張導致醫院資產負債率維持在較高水平。上述醫院的資產負債率從2013年的35.96％，兩年后增長到38.08％，年增長率為2.9％。過高的資產負債率給醫院帶來沉重的經濟負擔，繼而使醫院逐利行為趨緊。

其實，不宜盲目擴張已為業內共識。2018年10月24日召開的第三屆中國醫院能力建設與發展大會上，當某醫院院長介紹自家醫院規模多大時，自己說 “不好意思，太大了”。

但實際操作時，院長們堅持的是另外一套邏輯：醫院人滿為患、焦頭爛額，增加床位、增加設施來分散患者，并提高患者的就診體驗。

在李衛平看來，這是從上世紀80年代延續至今的醫院發展模式與發展邏輯。公立醫院從1996年以后，技術上才開始崛起。之前，政府沒錢投公立醫院，但給了激勵政策——通過擴大醫院經營自主權，使醫院通過業務收入補償財政投入的不足。于是公立醫院通過引進新技術、新設備，可以全成本收費，且對公費醫療與勞保醫療實行高收費。

只有專家充足的大醫院，才有條件發展新技術，擴大規模。最有效的方式是，建設學科群來擴員，一個學科不夠，就建三個甚至更多。

“公立醫院一直在依靠這一政策積累。”李衛平研究發現，一些“嘗到甜頭”的大醫院，在上世紀90年代受企業股份制向好的影響，甚至考慮過也實行股份制，“后來發現依靠技術就能很好發展，不需要體制改革”。

“看醫界”于2017年、2018年發布了國內醫院床位100強名單。《財經》記者梳理發現，僅一年時間，56家在2017年擁有3000張以上床位的醫院中，有11家醫院床位數增加，3家醫院增量超過1500張，6家超過1000張。僅9家醫院床位數下降，但大多只減少100張至500張不等。

然而，醫院雖然現金流充足，但總體收益回報緩慢，政府撥款不足，只好飲鴆止渴——上馬新的項目、新的學科來自己“造血”。

2000年前后，患者的醫療需求陡然增加，大醫院門庭若市，積累了一定資金與學術能力的醫院，更有了擴張的理由與條件。

不少大醫院將擴建冠以“滿足患者醫療需求”之名，實際自己也許能預想到，這樣的“解藥”只能持續幾個月。李衛平告訴《財經》記者，她曾到東部某市級醫院調研，當時醫院正在擴建。院長對她說，這是他在任的最后一個項目：他自己心里清楚，擴建只能在三個月內緩解患者就診壓力。

三個月后，這名院長成為了當地的衛生局局長，醫院果然又恢復了人滿為患的狀態：為了疏解患者而擴建，擴建之后更多患者慕名而來，進一步增加了就診壓力。

這仿佛是一個“明知故犯”的循環扣。

“控”不住

在一些衛生經濟學家的建議下，衛生部門多年前就注意到公立醫院盲目擴張的隱患。

早在2004年，原衛生部多次出臺文件，要求各地衛生行政部門嚴格控制公立醫院盲目擴大建設規模、超豪華裝修、負債建設，嚴格控制單體規模無序擴張。

11年后，公立醫院盲目擴張問題未止。2015年的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）》（下稱《規劃綱要》）要求：公立醫院床位數每千常住人口超過3.3張的，原則上不再擴大規模；省辦及以上綜合性醫院床位數一般以1000張左右為宜，原則上不超過1500張。

“懲罰”措施是：對嚴重超出規定床位數標準、未經批準開展項目建設、擅自擴大建設規模和提高建設標準等的公立醫院，要進行通報批評，暫停大型醫用設備配置許可、等級評審等審批和財政資金安排。

為此，原國家衛計委制定了《超過1500張床位公立醫院備案表》，要求新增床位后達到或超過1500張床位的公立醫院要備案。《財經》記者注意到備案表格中需提供增加床位的理由說明。

備案制并未見效，更嚴厲的政策出臺。2017年7月，國務院辦公廳發布《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，要求從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，對超出規模標準的要逐步壓縮床位。

五個月后，《基本醫療衛生與健康促進法（草案）》首次亮相，明確了公立醫院所有收支全部納入部門預算管理，適度控制規模：“嚴格控制公立醫院對外投資；公立醫院不得舉債建設；政府舉辦的醫療機構不得與其他組織投資設立非獨立法人資格的機構。”

然而，“通報批評、暫停器械配置許可、暫停財政資金等手段，基本沒使用過。”李衛平告訴《財經》記者，地方大型公立醫院因盲目擴張而受到指摘時，有自己的說辭，“要動先動部委直屬醫院”。

當部委直屬的華西醫院因床位數瘋狂擴張，處于風口浪尖之時，已經做好了被拆分的準備。李衛平在華西醫院調研時，時任院長告訴她“如果衛生部要求，可以進行醫院拆分”。然而，汶川地震發生后，華西醫院因在救災中的表現，被原衛生部與媒體評價為醫療戰線的“中流砥柱”——華西醫院的擴張模式，受到“肯定”。

“在控制公立醫院這件事上，國家衛生部門總是很糾結。”李衛平說。

國家衛健委直屬或直管的44家醫院，包括11家在京醫院，在清華大學醫院管理研究院院長高級顧問劉庭芳看來，規模都控制得不錯。

今年4月國家衛健委發文，規定委屬（管）在京綜合性醫院不得在北京五環內擴大占地規模、增加床位數量，相關建設項目原則上不予批準。“在公立醫院的管理方面，只管得了直屬醫院，管不住地方醫院。”劉庭芳告訴《財經》記者。

地方公立醫院，由地方政府“輸入”財政補貼，人員的任命等也由后者決定。“看醫界”的統計數據顯示，盲目擴張的公立醫院，多為各省會城市、大城市，如武漢、成都、杭州、鄭州、廣州、重慶等地的超級大醫院。

“院長是由衛生行政部門任命的，在任期內有考核，考核中會考慮醫院的一些硬性指標，比如床位數、技術的先進程度等。”劉庭芳認為，在這種情況下，公立醫院院長必然會有擴張醫院促發展的沖動，制造“政績”，以利于自己的發展。

“盲目拆分”非良方

7月，徐州醫科大學附屬醫院（下“徐醫附院”）宣布，全院削減床位1000張。此前，這家醫院總開放床位數6000余張，高峰時住院患者達6200人以上。“自斷”六分之一床位，實屬罕見。

有媒體描述其“瘦身”后，就醫環境明顯變好。該院一名科室主任告訴《財經》記者，“床位少了，住院的患者少了，環境自然就清凈一些；但新生的問題可能更多：患者要住院本來就不容易，以前找關系還能加床、進床位，現在關系得足夠硬才可以。”

徐醫附院“瘦身”是國家層面的規劃。《規劃綱要》提出，選擇部分單體規模過大的國家衛生計生委預算管理醫院和公立醫院改革試點城市的公立醫院開展拆分試點。

“盲目擴張是不對，但是如果沒有調查研究、評估、論證，就用政府行政行為，通過下文來讓醫院拆分，是沒用的。”劉庭芳表示，公立醫院有自身的系統性與完整性，床位增加意味著圍繞臨床醫療服務的所有部門，包括放射、檢驗、病理等科室，都同比例擴大，“不像一個辦公室、住處，說搬就能搬”。

2015年，原國家衛計委打算出一個文件，將盲目擴大規模的公立醫院，拆成分院。“最終沒能實現。如果強行試點，損失可能會更大。”劉庭芳說。

按照比例，處理掉一部分設備、器械不難。“損失最大的是人心：一些普通職工，甚至一些非重點學科的醫務人員都人心惶惶。在醫務人員看來，規模越大、收入就越高。”徐醫附院上述科室主任告訴《財經》記者，“患者會覺得醫院縮減規模，是不是經營不善，或者出什么問題了，很容易用腳投票、選擇到其他醫院就診。”

十幾年來，業內觀點大同小異，有一點是皆認同的：強制性的行政手段不可取。

中南財經政法大學公共管理學院教授、醫療保險研究所所長呂國營，在撰文分析政府通過行政命令控制醫院規模時認為，“行政手段只能暫時壓住快速擴張的現象，而不能熄滅快速擴張的沖動。”

呂國營引用了匈牙利經濟學家科爾內的觀點，認為我國的國有企業改革，通過“政企分開，管辦分開”，解除政府與企業的“父子”關系，有效緩解了普遍存在的投資饑渴癥和擴張沖動。

他的建議是，要發揮市場在醫療資源配置中的決定性作用，“使公立醫院真正成為獨立的法人，而非政府的附屬物”。

但現實中公立醫院的地位與“前景”，與這一觀點南轅北轍。“國家衛健委內心還是希望公立醫院繼續做大的。”李衛平說。