帶量采購(gòu)后，醫(yī)生或迎離職潮！

12 月 6 日，國(guó)家主導(dǎo)的 4+7 城市帶量采購(gòu)擬中選結(jié)果出爐。

25 個(gè)試點(diǎn)通用名藥品擬中選，與試點(diǎn)城市去年同種藥品最低采購(gòu)價(jià)相比，藥價(jià)平均降幅 52%，最高降幅達(dá)到 96%。

由于公布的藥品降價(jià)幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)預(yù)期，同時(shí)有部分醫(yī)藥股出現(xiàn)大跌，業(yè)內(nèi)隨之沸騰，被稱為「1206 慘案」。

—— Insight 數(shù)據(jù)庫(kù)

前天，丁丁在早讀里提到過(guò)，帶量采購(gòu)，是國(guó)家為了「降低藥品價(jià)格」作出的嘗試。而這一里程碑式的新舉措，已經(jīng)在醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)掀起了巨大波瀾。

作為行業(yè)內(nèi)的一員，醫(yī)生個(gè)人自然不可能完全避開(kāi)浪潮，獨(dú)善其身。那么，作為醫(yī)療從業(yè)者，我們可能面臨怎樣的風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)遇？

以下為丁香園特邀專欄作者賀濱，對(duì)此作出的詳細(xì)解讀。

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國(guó)家試點(diǎn)帶量采購(gòu)結(jié)果揭曉，引發(fā)行業(yè)震動(dòng)，不少醫(yī)生也在關(guān)注：這對(duì)醫(yī)生未來(lái)的執(zhí)業(yè)環(huán)境會(huì)有怎樣的影響？

與以往單個(gè)醫(yī)院直接向藥企采購(gòu)不同，所謂帶量采購(gòu)，指的是由政府主導(dǎo)、以全國(guó)或部分地區(qū)為單位，進(jìn)行藥品的集中招標(biāo)，由藥企報(bào)價(jià)，選價(jià)低者中標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)一采購(gòu)。

這一舉措目的是「以量換價(jià)」：用試點(diǎn)地區(qū)的全體公立醫(yī)院的「年度用藥總量」中一定比例（與以往單個(gè)醫(yī)院相比更大的）訂單總量，來(lái)?yè)Q取低價(jià)購(gòu)入「通過(guò)了一致性評(píng)價(jià)的仿制藥和原研藥」的機(jī)會(huì)。

這種保證數(shù)量的方式，也有助于規(guī)避之前藥品招標(biāo)過(guò)程中，很多藥品降價(jià)后可能面臨的「有價(jià)無(wú)市」的局面：降價(jià)的藥品不再上市交易，而同樣的藥品有可能換個(gè)名字繼續(xù)漲價(jià)，所謂的議價(jià)成了忽悠市場(chǎng)。

這次帶量采購(gòu)中選結(jié)果顯示：部分通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥價(jià)格大幅跳水。

既然這能讓藥品價(jià)格降低，那這能不能有效地降低醫(yī)療總費(fèi)用？

目前還不好說(shuō)。

但這確實(shí)有效擠壓了這部分藥品流通過(guò)程中的「灰色空間」。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是這些藥品在未來(lái)的臨床應(yīng)用過(guò)程中，將很難再向醫(yī)生支付回扣。

雖然此次帶量采購(gòu)所涉及的藥品采購(gòu)額，僅占國(guó)內(nèi)藥品年銷售總額的 0.5% 以下，比例幾乎可以忽略不計(jì)，但這很可能代表著未來(lái)的藥品流通模式變化方向。

即使在當(dāng)下，部分以慢病診療和管理為主的科室也可能會(huì)受到比較大的影響。

從已經(jīng)試點(diǎn)帶量采購(gòu)模式數(shù)年的上海，也可以看出一些端倪。

據(jù)上海部分醫(yī)院的醫(yī)生反映，藥品帶量采購(gòu)試點(diǎn)，主要產(chǎn)生了以下三點(diǎn)影響：

1.  由于納入帶量采購(gòu)范圍的藥品，都是處方首選藥物。這就意味著，醫(yī)生只有在完成了這類藥品要求的月度處方量后，才可以開(kāi)其他的同類藥品。

對(duì)部分醫(yī)生而言，實(shí)時(shí)掌握本月處方量完成情況并不方便，而原有處方的習(xí)慣一時(shí)也不宜轉(zhuǎn)變，可能會(huì)感到無(wú)所適從，增加了臨床診療中的部分麻煩和不可控因素。

2.  目前國(guó)內(nèi)仿制藥進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)的方式和標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)生可能并不熟悉，因此，這些藥品的實(shí)際療效要想完全得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，可能也還需要一段時(shí)間。

3.  由于相關(guān)藥品價(jià)格大幅下降，幾乎已經(jīng)失去藥品回扣空間，部分科室的醫(yī)生收入可能會(huì)受到較大影響。據(jù)稱有些科室醫(yī)生因此離職增多，醫(yī)院工作也受到一些影響。

如果醫(yī)生的收入與藥價(jià)無(wú)關(guān)，那么「低藥價(jià)」就不僅僅是財(cái)政和醫(yī)保部門的訴求，也是患者和醫(yī)生的訴求，麻將四方局，目標(biāo)是一致的。

但由于國(guó)內(nèi)目前醫(yī)療行業(yè)的行政管制，醫(yī)生合法收入偏低，藥品回扣就成了一種「必然卻不合法」的補(bǔ)償機(jī)制——很多情況下，醫(yī)生甚至很難主動(dòng)拒絕這種回扣收入。

醫(yī)療行業(yè)的價(jià)格管制，產(chǎn)生了一系列不利的影響：醫(yī)生一方面要面對(duì)繁重的診療業(yè)務(wù)，和持續(xù)惡化的醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)為了得到期望的收入，還要承受法律風(fēng)險(xiǎn)。

這種模式雖然保證了醫(yī)療行業(yè)的生存和發(fā)展，留住了醫(yī)生，卻也把醫(yī)生群體置于十分尷尬的處境：要治病就很難不違法，要守法就不得不離職。

實(shí)際上，行業(yè)行政化和價(jià)格管制的結(jié)果，就是以讓醫(yī)生承擔(dān)法律風(fēng)險(xiǎn)為代價(jià)，來(lái)保住了國(guó)內(nèi)的醫(yī)療行業(yè)，這不得不說(shuō)是一個(gè)十分可悲的局面。

回扣導(dǎo)致的大藥方泛濫，直接催生了每年數(shù)千億的藥品和資金浪費(fèi)。

然而在歷史上，無(wú)論主管部門推出何種外部的控費(fèi)措施，都會(huì)在行業(yè)內(nèi)催生出新的對(duì)策與規(guī)避方式，比如臨床處方搭售其他的高回扣藥品等。

面對(duì)這些亂象，政府必然會(huì)不斷加大整治力度，以緩解醫(yī)療資金浪費(fèi)對(duì)醫(yī)保基金或?qū)⑷氩环蟪龅挠绊憽?/span>

在有效仿制藥都能如此大幅降價(jià)的情況下，繼續(xù)放任那些無(wú)效「神藥」高價(jià)橫行，在未來(lái)的可能性似乎也不大。

在醫(yī)療行業(yè)的行政化和價(jià)格管制現(xiàn)狀不變的情況下，出臺(tái)各種控費(fèi)政策和措施，重壓之下，必然會(huì)引起行業(yè)內(nèi)各利益相關(guān)方的持續(xù)震動(dòng)，且可能導(dǎo)致兩個(gè)結(jié)果。

一是控費(fèi)效率不高，二是行業(yè)從業(yè)者的法律風(fēng)險(xiǎn)增大。

如果未來(lái)多數(shù)藥品都將以帶量采購(gòu)的模式進(jìn)入醫(yī)院，那么醫(yī)生的實(shí)際收入很可能會(huì)產(chǎn)生普遍的大幅下降。

即使將帶量采購(gòu)節(jié)省費(fèi)用中的一部分，再轉(zhuǎn)移支付給醫(yī)生成為合法收入，那些原來(lái)依靠藥品回扣作為主要收入的醫(yī)生群體，實(shí)際平均收入大幅下降也是大概率事件，公立醫(yī)院醫(yī)生或?qū)⑾破鹨徊x職潮。

多年來(lái)，由于公立醫(yī)院體制改革這個(gè)醫(yī)改深水區(qū)的不可控因素較多，特別是公立醫(yī)院的去行政化、醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)等改革，會(huì)觸動(dòng)從業(yè)者和民眾的觀念敏感點(diǎn)，所以總是雷聲大雨點(diǎn)小。

然而壓力不等人，醫(yī)療開(kāi)支高速增長(zhǎng)，醫(yī)保體系風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增大，不進(jìn)行有效的醫(yī)療控費(fèi)，很可能會(huì)導(dǎo)致行業(yè)崩潰。

面對(duì)兩難處境，決策者試圖用零差價(jià)、兩票制、帶量采購(gòu)等方式不斷擠壓藥品流通環(huán)節(jié)的灰色空間，「以藥促醫(yī)」，倒逼行業(yè)改革進(jìn)入深水區(qū)。

雖然對(duì)這種模式存在諸多異議，但在這種情況下，醫(yī)生群體面臨的風(fēng)險(xiǎn)不斷增大，卻是事實(shí)。

機(jī)會(huì)總是與風(fēng)險(xiǎn)并存，舊世界的內(nèi)生風(fēng)險(xiǎn)增大，往往預(yù)示著新世界的機(jī)會(huì)在招手。

體制內(nèi)的醫(yī)生，習(xí)慣于在傳統(tǒng)的公立醫(yī)院行政化體系中，擁有在民營(yíng)醫(yī)院難以企及的學(xué)術(shù)機(jī)會(huì)和地位，部分醫(yī)生還能通過(guò)回扣，拿到比民營(yíng)醫(yī)院所謂的高薪更高的收入。

但與此同時(shí)，他們也付出了要承擔(dān)越來(lái)越高的法律風(fēng)險(xiǎn)、以及不能自由執(zhí)業(yè)的代價(jià)。新政策或?qū)⒉粩鄾_擊體制內(nèi)醫(yī)生原來(lái)可以享受到的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)。

強(qiáng)者擁抱變化，弱者跟隨變化。

公立醫(yī)院的大鍋飯不可能永遠(yuǎn)吃下去，實(shí)力派醫(yī)生就該去追求更廣闊的發(fā)展空間，實(shí)力不足或興趣不在臨床的醫(yī)生也該早日轉(zhuǎn)行，去發(fā)現(xiàn)更適合自己的新世界，早起的鳥兒有蟲吃，而競(jìng)爭(zhēng)會(huì)帶來(lái)新局面。

自由執(zhí)業(yè)是全球醫(yī)生的普遍選擇，在回扣空間不斷被擠壓的趨勢(shì)下，醫(yī)生群體的分化和逃離體制，很可能在不遠(yuǎn)的將來(lái)，成為一種普遍的選擇。