診斷是假的，病人是演的，病房是空的：揭秘醫(yī)療騙保利益鏈

沈陽于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院已被勒令停業(yè)整頓

圖/中國新聞周刊記者 胥大偉

來源：中國新聞周刊

「診斷是假的，病人是演的，病房是空的。」11 月 14 日，央視《焦點(diǎn)訪談》曝光了沈陽兩家民營醫(yī)院通過雇「病人」虛假住院、偽造病歷來騙取醫(yī)保基金。

隨著這一事件被披露，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過「掛床騙保」套取醫(yī)保金的這門「半隱秘」生意，再次被曝光。

騙保鏈條

被曝光的兩家醫(yī)院，分別是于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院和沈陽友好腎病中醫(yī)院。于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院是民營一級(jí)綜合醫(yī)院，沈陽友好腎病中醫(yī)院為民營中醫(yī)院，兩家醫(yī)院都是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

沈陽警方查明，沈陽于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院于 2017 年 1 月開通醫(yī)保后，院長葉明找到中間人方某，讓對(duì)方為其介紹「病人」。雙方約定，根據(jù)介紹「病人」的數(shù)量，按比例給予提成。

自 2017 年 3 月開始，中間人方某拉攏持有醫(yī)保卡的「病人」到濟(jì)華醫(yī)院進(jìn)行「住院治療」，醫(yī)院給這些「病人」偽造病歷，開具用藥處方，但實(shí)際并未給「病人」用藥，只做簡單的理療或不予治療。

「病人」住院周期一般為 4 天，事后每人均能得到 300 元的現(xiàn)金提成，部分人在出院后還可以領(lǐng)取到米、面、油等物品。

沈陽友好腎病中醫(yī)院于 2017 年 4 月開始，在院長孫某的授意安排下，通過該院信息科科長劉某及下屬在外招募假病人，進(jìn)行虛假治療。其間，「病人」的一日三餐免費(fèi)提供，住院滿 5 至 7 日后辦理出院手續(xù)，招募的假病人人均能得到 300 元的現(xiàn)金提成。

在這個(gè)騙保的鏈條里，醫(yī)院、中間人和醫(yī)保中心的「內(nèi)鬼」結(jié)成了隱秘的利益同盟，共同瓜分騙取而來的國家醫(yī)保資金。

騙保事件曝光后，于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院院長葉明等 5 人、沈陽友好腎病中醫(yī)院法人代表高書勤等 8 人被捕。沈陽警方封存了兩家醫(yī)院的財(cái)務(wù)、電腦資料等證據(jù)，目前正在對(duì)涉嫌騙保的犯罪行為展開調(diào)查。

沈陽市醫(yī)保部門也已經(jīng)進(jìn)駐兩家醫(yī)院開展調(diào)查，責(zé)令其停業(yè)整頓，并立即停止兩家醫(yī)院的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行，解除了服務(wù)協(xié)議，凍結(jié)醫(yī)保款項(xiàng)共計(jì) 1,992 萬元。目前，兩家醫(yī)院均處于停業(yè)整頓狀態(tài)。

此外，專案組通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，沈陽市醫(yī)保服務(wù)中心工作人員陳某、崔某，幫助兩家醫(yī)院解決在醫(yī)保報(bào)銷過程中遇到的阻礙，幫助其隱瞞真相、逃避檢查，已涉嫌職務(wù)犯罪，現(xiàn)已移交市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。

截至 11 月 19 日，專案組已依法傳喚相關(guān)人員 242 名，經(jīng)審查后依法刑事拘留 37 名，監(jiān)視居住 1 名，取保候?qū)?1 名，移交市紀(jì)委監(jiān)委 2 名。

「住院能掙錢」

此次被曝光的沈陽醫(yī)院騙保事件并非孤案，此類騙保操作也不高明，行事并不隱秘，全國已經(jīng)發(fā)生多起類似的案例。

「住院能掙錢」，已然是公開的秘密。

2009 年至 2012 年，海南省安寧醫(yī)院「掛床住院」進(jìn)入了失控狀態(tài)。海南省相關(guān)部門審計(jì)發(fā)現(xiàn)，該院在短短 3 年時(shí)間內(nèi)，共虛列住院病人 2,962 人次，套取醫(yī)保資金 2,414 萬余元。   

隨著「掛床住院」越來越多，其漏洞也越來越大，一些偽造的病歷材料，不僅出現(xiàn)多個(gè)雷同病歷，甚至不同患者的化驗(yàn)單數(shù)據(jù)竟完全相同。

據(jù)媒體披露，安寧醫(yī)院實(shí)行的是醫(yī)護(hù)人員獎(jiǎng)金與科室收入掛鉤的分配模式。「掛床住院」現(xiàn)象最為嚴(yán)重的 3 年，正是這家醫(yī)院發(fā)展最快的 3 年。

醫(yī)院用這些騙來的醫(yī)保金， 裝修辦公樓，建綜合病房，購買醫(yī)療器械，發(fā)放員工工資獎(jiǎng)金。該院院長符永健對(duì)此種行為大為贊賞，表示如果全院都這么富有「開拓精神」，「何愁醫(yī)院不發(fā)展，何愁醫(yī)護(hù)人員待遇提不高！」

在遼寧省鞍山市的一家醫(yī)院里，院長以為醫(yī)院創(chuàng)收的名義，號(hào)召全體職工造假，套取醫(yī)保費(fèi)用，并指使職工向多名相關(guān)機(jī)構(gòu)官員行賄。「掛床」名單涉及 17,389 人次，醫(yī)院虛報(bào)了 6,407 多萬元的醫(yī)保款。

2018 年 1 月 19 日，新華社發(fā)長文配視頻，揭開了安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員與檢查科之間相互協(xié)作，長期騙取國家醫(yī)保基金的黑幕。

記者通過暗訪發(fā)現(xiàn)，在這家醫(yī)院，只要有社保卡，「得什么病、拿什么藥、誰來體檢」，都可由患者「點(diǎn)單」。為了套取醫(yī)保資金，該院醫(yī)護(hù)人員在檢查、診斷、住院等環(huán)節(jié)造假，住院拿藥像點(diǎn)菜、醫(yī)生造假「一條龍」，該院「認(rèn)卡不認(rèn)人」，只要一人有社保卡，全家都可以憑這張卡住院、拿藥、做推拿保健。

不少病人成為「熟客」后，在醫(yī)生的誘導(dǎo)下，將醫(yī)保卡長期放在醫(yī)院以獲得種種「便利」。醫(yī)院還會(huì)給這些熟客一部分錢，對(duì)于這筆錢的來源雙方心照不宣。

而醫(yī)護(hù)人員之所以冒風(fēng)險(xiǎn)大肆違規(guī)騙保，是因?yàn)樵撫t(yī)院對(duì)各科室醫(yī)生設(shè)定了相關(guān)的「指標(biāo)考核」。為了完成考核指標(biāo)，騙保在該院已成半公開的秘密，甚至出現(xiàn)醫(yī)療糾紛事故后，涉事醫(yī)生用“舉報(bào)醫(yī)院騙保”要挾院方。

今年 9 月，國家醫(yī)保局曾聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、公安部、國家藥監(jiān)局等四部門，在全國范圍內(nèi)開展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專項(xiàng)行動(dòng)。這是醫(yī)保局組建以來的第一個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項(xiàng)行動(dòng)。

國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波介紹，專項(xiàng)行動(dòng)開展以來，國家醫(yī)保局鎖定一批線索目標(biāo)，查處一批違法違規(guī)行為。其中一些大案讓人觸目驚心。

壓力之下向逐利沉淪

此次沈陽騙保事件中的涉事醫(yī)院，病房空空蕩蕩，幾乎未展開正常的醫(yī)療服務(wù)。

值得注意的是該事件中兩家醫(yī)院的「民營」身份。沈陽市在 2015 年放寬民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批條件，在符合「區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃」和「醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃」的前提下，取消對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體數(shù)量和地點(diǎn)限制，并優(yōu)先考慮并準(zhǔn)予設(shè)置。

2017 年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，沈陽市民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和床位數(shù)量，占全市總量的 47％ 和 17.6％。按照規(guī)劃，2020 年后，沈陽社會(huì)資本投資興建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，將占到全市總量的 50％，床位數(shù)將達(dá)到全市的 25％。

民營醫(yī)院在數(shù)量不斷增加的同時(shí)，也面臨另一方面嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)：經(jīng)營稅負(fù)高，生存壓力大。

以沈陽本地的維康醫(yī)院為例，該院是擁有開放床位 1,200 張的大型民營醫(yī)院，設(shè)置科系 40 余個(gè)，建院投資達(dá) 6 億元，是東北地區(qū)最大的綜合性民營醫(yī)院。

該院總經(jīng)理劉忠臣曾在接受《半月談》采訪時(shí)透露，該院自 2009 年建院以來持續(xù)虧損，2014 年年底開設(shè)沈陽維康醫(yī)院沈北分院后，醫(yī)院每月虧損達(dá) 100 萬元以上。

從 2012 年到 2015 年期間，醫(yī)院始終未得到醫(yī)保補(bǔ)償，而 2013 年以來每月從醫(yī)院扣掉 10％ 的保證金也沒有返還。「醫(yī)保款經(jīng)常一壓 2 個(gè)月，醫(yī)院還得保證一個(gè)月的庫存供周轉(zhuǎn)，資金緊缺得要命。」

另一方面，相比擁有各種資源的公立醫(yī)院，民營醫(yī)院常面臨人才不足、后繼乏力的困境。據(jù)媒體報(bào)道，沈陽當(dāng)?shù)匾患颐駹I醫(yī)院 70％ 以上的高級(jí)職稱人員，都是從各大醫(yī)院退休人員中「撿漏」來的，一些年事已高的醫(yī)生無法全天出診。

另外，民營醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的跳槽率很高。

據(jù)此前《半月談》的報(bào)道，沈陽維康醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士的流失率達(dá)到 40％ 至 50％ ，絕大多數(shù)是 30 歲至 45 歲年富力強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院只得招聘年輕畢業(yè)生突擊培訓(xùn)。而對(duì)于民營醫(yī)院來說，「沒有名醫(yī)就沒有患者」。

小型民營醫(yī)院處境更為惡劣。在重重壓力下，這些小型民營醫(yī)院更容易在逐利中沉淪。

為引導(dǎo)分級(jí)診療，現(xiàn)行醫(yī)保制度在「報(bào)銷比例」等方面都向一級(jí)醫(yī)院傾斜。一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例最高，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例最低。相比于愛惜羽毛的大醫(yī)院，中小型民營醫(yī)院更容易打醫(yī)保的主意。

沒有「牙齒」的監(jiān)管

人社部數(shù)據(jù)顯示，2017 年，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入 1.79 萬億元，支出 1.44 萬億元，醫(yī)保目前覆蓋人員總數(shù)已經(jīng)超過 13.5 億人。全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到 16 萬家、藥店 28 萬多家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn) 8％ 的增速，而藥店增幅達(dá)到了 15％ 。

參保人數(shù)越來越多，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)快速增長，醫(yī)保基金的管理難度也在不斷提升。騙保案件頻發(fā)，也暴露了現(xiàn)行醫(yī)保制度背后的漏洞和治理難題。

從監(jiān)管層面上看，近年來，中國醫(yī)保經(jīng)辦工作量劇增，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管點(diǎn)多、面廣、線長，加重了核實(shí)的難度。

以「沈陽醫(yī)院騙保事件」為例。據(jù)沈陽市人社局通報(bào)稱，近兩年來，醫(yī)保部門曾先后 15 次到這兩家涉事醫(yī)院進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)患者掛床、出入院標(biāo)準(zhǔn)不夠等違規(guī)問題，累計(jì)追回醫(yī)保基金 771,618 元，但仍然發(fā)生了這次更為嚴(yán)重的騙保事件。

沈陽市人力資源和社會(huì)保障局副局長楊順昌坦言，盡管醫(yī)保部門幾次對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)行為進(jìn)行了查處，但仍沒有遏制欺詐騙保行為的發(fā)生，這也充分暴露出有關(guān)職能部門在醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)管上，還存在失職、失察、失責(zé)的問題。

黃華波在接受央視采訪時(shí)，談到此類騙保行為的三個(gè)特點(diǎn)及帶來的監(jiān)管難題：一是隱蔽性比較強(qiáng)，「它整個(gè)是全鏈條都是造假，我們的智能監(jiān)控很難捕捉出來，很難發(fā)現(xiàn)它」；

二是額度比較小，機(jī)構(gòu)比較分散，內(nèi)部管理不規(guī)范，「每次的額度等等各種原因可能都沒有達(dá)到我們處罰的標(biāo)準(zhǔn)」；

三是在此類騙保操作中，醫(yī)患雙方利益一致，常結(jié)成利益共同體，「所以很難通過我們的第三方去發(fā)現(xiàn)他們的一些問題」。

在國家醫(yī)保局成立之前，醫(yī)保基金的管理涉及多個(gè)部門，部門和部門間互不隸屬，彼此間交流不足，常出現(xiàn)互相推卸和扯皮的情況，也一定程度上增加了醫(yī)保監(jiān)管的難度。

另一方面，一些學(xué)者認(rèn)為，頻發(fā)的騙保事件，反映了有關(guān)職能部門對(duì)此類行為懲戒力度不夠，相關(guān)不良醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法成本低。長期關(guān)注醫(yī)保領(lǐng)域的專家李玲與廖新波曾在接受媒體采訪時(shí)指出，應(yīng)加大對(duì)當(dāng)前醫(yī)保騙保行為的處罰力度。

在很長一段時(shí)間，中國并未出臺(tái)相應(yīng)的法律對(duì)騙保行為進(jìn)行約束。

直至 2010 年，《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布，其中規(guī)定：「以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。」

2014 年 4 月，全國人大常委會(huì)發(fā)布《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第 266 條解釋》的公告，明確以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于詐騙公私財(cái)物的行為，應(yīng)被追究刑事責(zé)任。

李玲表示，《社會(huì)保險(xiǎn)法》中的罰款規(guī)定，對(duì)騙保者而言或許不過是「毛毛雨」，倘若個(gè)人一旦被發(fā)現(xiàn)騙保行為就失去參保資格，可能對(duì)個(gè)人的威懾力會(huì)比較大。

廖新波則認(rèn)為，要從嚴(yán)依法處理所有騙保行為。另外，要改變過去只有住院才可以報(bào)銷的、不合理的報(bào)銷制度，鼓勵(lì)民眾在社區(qū)看病。

另有不少學(xué)者建言，在醫(yī)保基金監(jiān)管與審核領(lǐng)域，應(yīng)加強(qiáng)先進(jìn)的信息系統(tǒng)建設(shè)。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏在接受《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》采訪時(shí)表示，醫(yī)保基金的人工審核方式，會(huì)造成監(jiān)管上的諸多缺陷。她認(rèn)為，醫(yī)保基金需要下沉，但又缺乏智能監(jiān)管。隨著計(jì)算機(jī)程序的升級(jí)優(yōu)化、診療路徑和用藥知識(shí)庫等的建立，智能的審核系統(tǒng)將提升醫(yī)保監(jiān)管的能力。

11 月 21 日的發(fā)布會(huì)上，國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波表示，基金監(jiān)管急在治標(biāo)，重在治本。

沈陽騙保事件曝光后，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局等部門，重點(diǎn)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員，開展為期 5 個(gè)月的專項(xiàng)行動(dòng)，一直持續(xù)至明年 1 月。

沈陽市人社局副局長楊順昌表示，下一步，沈陽將成立五個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)組，人社、衛(wèi)計(jì)、公安、審計(jì)、藥檢等多部門聯(lián)合執(zhí)法，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管。「另外要建立一個(gè)完善的強(qiáng)化退出機(jī)制，對(duì)不法的醫(yī)院提早發(fā)現(xiàn)退出醫(yī)保」。

「我們的監(jiān)管確實(shí)失之于寬，失之于軟......我們的醫(yī)保監(jiān)管要能夠長出牙齒來。」黃華波說。