最新銷售排行，國產藥再被全面碾壓！

近日，福建省藥械聯合限價陽光采購網公布了2018年10月藥品采購銷售金額排名前20名。目前這一銷售排名已經持續了將近一年。毫不意外的是，國產藥再次被全面碾壓，銷售額排名前20的品種大部分是外資藥，很多是過期zhuanli藥，國產仿制藥只占少數席位。

 眾所周知，福建是醫改模式突出，招標規則嚴苛、降價兇猛、醫保支付標準早早介入、醫保支付方式改革也推進較為迅速的省份，福建醫保辦又是率先實現了招標采購、醫保管理和支付等等職責統一的省份，當各項改革逐步推進之時，福建醫藥市場會不會成為中國醫藥市場未來的縮影？原研替代會不會成為無法落地的空中樓閣？

10月23-28日，藥脈通韓國子公司成立，作為藥脈通的CEO，我趕赴韓國，并與韓國衛生屆的官員、專家等人進行了廣泛交流。我驚訝地發現，韓國醫改和中國醫改軌跡出奇一致：一致性藥效評價、零差率、兩票制等等，這些中國正在執行的政策韓國都曾經執行過。國產藥被仿制藥全面碾壓情況也出現過？韓國未來是否改變了這種情況？這給了中國什么啟迪？

我簡單敘述一下韓國的過程。

上世紀九十年代，韓國的醫藥市場和中國目前醫藥市場非常類似，大部分醫生就收入是靠回扣，而且深受中醫中藥的影響，有韓醫韓藥，但并沒有一套標準體系。金大中總統上臺，韓國開始新醫改，很快通過國會連續立法扔出來一堆醫改政策，包括醫藥分業（略等同于國內的醫藥分家）、零差率、兩票制、醫藥代表備案等等。

當兩票制、醫藥代表備案、零差率這些政策出臺后，引發韓國社會和醫藥行業巨大的反彈。

首先是醫護人員大游行。

當時，韓國大概有10萬醫生和10萬藥師，他們上街游行，甚至到總統府門前游行，還有剖腹自殺的，和政府發生了劇烈的沖突。政府就開始跟這醫護人員談判，談判過程當中，政府主要是做了三點妥協。

第一是一部分急救用藥和一些麻醉藥品必須得放在醫院。第二是允許醫療服務機構給一部分醫療服務做自主定價。第三是允許一部分醫生可以自由執業。有些醫生不愿受醫院限制，可以出去自己設立診所，給自己服務定一套價格，患者愿意買單就來。這幾個政策一出來，韓國醫生和藥師游行就按下去了。

其次是患者大游行。

但緊跟著不到一年的時間，韓國患者大面積游行來了，原因是缺醫少藥了。首先，原來很多藥在醫院醫生那里輕松就可以拿到，現在處方開到外面而且處方沒有明確指向去哪里拿藥，不能明確指向后，患者有點懵逼。

其次是醫生自主定價后，定價就亂套了。原來10元的東西現在一下子飆到100元，原來100元一下子飆到1000元，醫療費用飆升，很多患者受不了了。于是，政府接著又制定了一系列深化改革的政策。一個是提出臨床路徑的標準化，醫生給自己定價可以，但是得告訴政府定價的邏輯是什么，到底用了什么東西，用這么多錢，而且要比價；第二步允許商業保險進入，第三在這個基礎上，家庭醫生制度開始建立，讓一部分患者和醫生之間建立起對應關系，相當于分級診療體系。不同的診療體系下，定價是不一樣。診療的路徑是不一樣的，報銷比例不一樣。比如看小病在哪看價格是不一樣的。

在這些政策鼓勵下，韓國出現很多私人醫院和民營醫院，商業保險可以進入成為這些醫院的買單方，和醫生、醫院進行談判，制定醫患都能接受的價格。此外，國家醫保談判也開始介入，對一些腫瘤藥實行兜底買單。這樣患者游行也平靜下來。

緊跟著第三個問題又出現了。臨床路徑標準化和商業保險介入之后，韓國大量本土醫藥企業麻煩了，韓國市場迅速被歐美、日本藥品占領。為什么呢？因為歐美的產品循證醫學做得好，能證明自己有效，所以保險更愿意為這些產品買單，醫生也愿意用。

所以，這個時候對韓國政府來說，怎么扶持本國的醫藥行業也是一個問題。當時韓國政府的做法是加大本國仿制藥再評價及創新藥體系。

類似中國推行的仿制藥一致性藥物政策，韓國當時直接從日本拿來仿制藥一致性評價體系，同時借鑒了美國FDA的一些東西，開始推行一致性評價。

之后，韓國開始推行首仿國家醫保優先談判，商業保險做推薦，同時國家給企業免稅，如果可以做到更better，產品國家醫保全部報銷。商業保險報銷比例不能低于50%、或者不能低于60%，進一步免稅。

對于獨家創新藥，國家進一步免稅，韓國的國家醫保不用談判直接進，對這些藥企給予長達十年醫保報銷，只要在zhuanli期內都會報銷。此外，商業保險也重點推薦并提高商業保險報銷比例。但即使這樣，韓國真正扶持起來的世界級的醫藥企業也就只有幾家。

韓國衛生部的人對我表示，只有幾家韓國企業被扶持起來，主要是因為韓國干得晚。為什么干得晚？當時歐美、日本的產品已經占領了大多數臨床體系，掌握了臨床話語權。

對韓國來說，雖然他們創造好產品，比如在肝腎移植醫療技術，在全球很強。但很難在全領域上做到很強。第二個腫瘤領域、慢病領域已經都被歐美產品占領很多了，要發展很難，必需得創造全新的品類，這個新品就叫醫學整形。當時這個品類只有10、20億美金的產業，韓國人生生把它發展成了2000億美金的行業，現在全世界好的醫學美容產品幾乎全在韓國。本次藥脈通還受邀參與了韓國美容博覽會，見到了很多優質企業和好產品，接下來，藥脈通也會跟這些企業有進一步的合作。

繼續回到醫改。韓國扶持企業不多，另外一個重要的原因是，韓國幾千萬人口，經濟規模也就這么大，人口4、5千萬，他們很難有能力構建醫藥體系全產業鏈，從研發、生產到所有品類都進行把控，但是中國有潛力做到。

不過，韓國醫改人士明確表示，他們的一致性評價進行得太晚，對于國產仿制藥扶持政策太晚，最后給韓國本土企業留下空間仍不多，最后韓國本土藥企只能是在醫美領域尋求突破和發展。

回顧韓國整個醫改進程，整個韓國醫改是環環相扣，為什么從兩票制、零差率破局？即使明知這是違背市場規律和經濟學基本規律，但是為什么要這樣干？

韓國醫衛界的人明確說，這是在醫藥改革上很重要的一個破局點。他們就是要把醫生的開藥先回歸正常化，即使矯枉過正，也要斬斷開藥利益鏈。當這個利益鏈被斬斷之后，才能再去說臨床路徑、商業保險，才能重新構建整個服務體系，醫療體系才有轉變的機會。如果還是被原來藥品大量利益所綁架的時候，去做臨床徑標準化的動力就很弱，商業保險進來動力就更弱，所以必須先找到行業痛點一刀砍下去，砍得你骨頭痛，砍得毛孔都發麻。中國醫改也是這樣，零差率、兩票制、分級診療、臨床路徑也是一樣，環環相扣。 

所以，韓國以過來人身份看到的是，中國現在搞的兩票制非常正確，雖然讓大多數人難受點了，但是從經濟學和社會改革、政治改革角度來說，醫改本質上既是行業改變，又是經濟改革，還是政治改革，從這個改革邏輯上它無比正確。

其次，韓國在60年代就提出來要醫改，但是為什么90年代才能改成，很重要一點，韓國在90年代的時候實現了“漢江奇跡”，亞洲四小龍韓國、香港、新加坡、臺灣，先后在90年代進入了中等發達國家和地區行列，韓國在90年代初大概1992、1993年進入中等發達國家一個重要的標志，人均GDP達到了1萬美金。1萬美金意味著什么？意味著國家財政有錢，要不然那么多要兜底的事誰兜？都是需要錢的，國家財政真的有錢。另外，當你的GDP達到一定程度的時候，老百姓對于多元化的需求開始分層，開始多元化，開始對好的東西和差的東西需求結構化的分層，才有機會構建醫療體系多層次化。還有一個很重要，當達到了1萬美金，這個國家對于改革當中必要性和容忍性都無比的強。

我回國之后，馬上查看了一下國內的數據。以藥脈通所在的江浙滬地區為例，人均GDP早就過了2萬美金，江浙滬地區有1億人口，此外還有珠三角，京津冀，中國人均收入超過1.5萬美金的人口超過2億， 2017年中國GDP是12.7萬億美金，整個中國13.7億人口，人均GDP差不多是8、9千美金，已經到了必須改革的門檻上。

從目前推行的政策上看，與韓國有很多相同之處，雖然國情不同，改革力度有所不同，但是，從政策來看，一切都是在沿著正確路子在穩步前進。我也相信中國醫改在經過痛苦的涅槃后，中國醫藥產業也將迎來更好地發展！

中國醫改已經到了關鍵時刻，在現在情況下應該如何配合改革，進一步找到自己發展道路，韓國醫改又給了中國行業哪些啟迪？我們藥脈通又將提供何種解決方案？本周五（11月23日），我在杭州一一揭曉。