「拼瓶」輸液致4名新生兒死亡，3名護(hù)士面臨過(guò)失殺人罪指控！

經(jīng)韓國(guó)警方調(diào)查，造成去年12月16日晚梨花女大木洞醫(yī)院4名新生兒接連死亡事件的確切原因是醫(yī)護(hù)人員使用同一瓶脂肪乳劑向多名患者注射，而且該違規(guī)注射是1993年建院以來(lái)的慣例。

事件始末：

據(jù)新華社源引韓國(guó)媒體報(bào)道 2017年12月16日21時(shí)31分至22時(shí)53分，4名新生兒在梨花女子大學(xué)木洞醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的保育箱內(nèi)相繼死亡。警方調(diào)查數(shù)月，認(rèn)定這家醫(yī)院自1993年創(chuàng)建以來(lái)一直違反消毒規(guī)程并向監(jiān)管部門隱瞞實(shí)情。

在新生兒死亡案中，一名嬰兒輸液需要用10毫升至20毫升某藥劑，而這種藥劑的瓶裝規(guī)格為500毫升。按照規(guī)定，每瓶藥劑只能給一名嬰兒輸液，即使還剩下大半瓶，也只能拋棄，不能再用于其他患者。然而，院方用一瓶藥劑給5名嬰兒先后輸液7次，致使其中4名嬰兒死亡。

根據(jù)韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即使一瓶藥劑只給患者用了一小部分、其余丟棄，也仍按整瓶予以報(bào)銷。梨花女子大學(xué)木洞醫(yī)院向衛(wèi)生部門瞞報(bào)違規(guī)操作，一邊偷偷給患者“拼瓶”、以省下大量藥劑，一邊仍按足額報(bào)銷，從而賺得大筆“黑心錢”。

另外，藥瓶啟封后應(yīng)立即輸液，但院方早早啟封，藥劑在常溫下放置數(shù)小時(shí)才給5名新生兒輸液，可能變質(zhì)或受污染。

血液檢測(cè)顯示，那些孩子感染弗氏檸檬酸桿菌。這種桿菌是成年人腸道正常寄居菌，在嬰幼兒中卻可能引發(fā)呼吸道、泌尿系統(tǒng)和血液感染。

首爾警方6日說(shuō)，這家醫(yī)院的4名醫(yī)生和3名護(hù)士面臨過(guò)失殺人罪指控，預(yù)計(jì)10日移交檢察機(jī)關(guān)。

持續(xù)25年的注射惡習(xí)最終釀悲劇！

涉事醫(yī)院前主任樸某教授1993年起在重癥病房工作，樸某每周只在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)給每名患兒開(kāi)2瓶脂肪乳劑，但對(duì)無(wú)法進(jìn)食的新生兒來(lái)說(shuō)，脂肪乳劑是唯一營(yíng)養(yǎng)源，必須天天注射，于是護(hù)士們只能將同一瓶藥分給多名嬰兒注射。

盡管次年報(bào)銷范圍擴(kuò)大，該院仍以未接到通知為由繼續(xù)違規(guī)注射，2008年赴任的趙某對(duì)此持默許態(tài)度。如此注射惡習(xí)持續(xù)25年，最終害人害己，釀成悲劇。

「拼瓶」輸液一旦出事后果嚴(yán)重！

液體放置3-5小時(shí)細(xì)菌可成對(duì)數(shù)增長(zhǎng)，所以臨床中規(guī)定注射藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明開(kāi)啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過(guò)2小時(shí)后不得使用；各種溶媒開(kāi)啟后超過(guò)24小時(shí)不得使用。

該院護(hù)士5年前開(kāi)始在注射幾個(gè)小時(shí)前配藥，藥劑啟封數(shù)小時(shí)內(nèi)被細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)很高，而有義務(wù)進(jìn)行感染防控培訓(xùn)的護(hù)士長(zhǎng)A某卻對(duì)此熟視無(wú)睹。因此，此注射惡習(xí)也被列為釀成這起悲劇的原因之一。護(hù)士長(zhǎng)具有不可推脫的管理責(zé)任。

溝通不暢讓護(hù)士很受傷！

2010年，該院為獲得國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證開(kāi)始規(guī)范注射行為，樸某和趙某也開(kāi)始為患者開(kāi)具每人每天一瓶的處方，但卻沒(méi)有通知護(hù)士們實(shí)情，而且按照每天一瓶的標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)報(bào)銷。

科室慣例不等于科學(xué)或正確！

經(jīng)韓國(guó)警方調(diào)查，造成4名新生兒接連死亡的確切原因是醫(yī)護(hù)人員使用同一瓶脂肪乳劑向多名患者注射，而且該違規(guī)注射是1993年建院以來(lái)的慣例。由于科室護(hù)士沿襲習(xí)慣以及互相影響，對(duì)違規(guī)行為所有護(hù)士選擇順從，護(hù)士長(zhǎng)也熟視無(wú)睹，最終，科主任樂(lè)見(jiàn)其成，而當(dāng)時(shí)注射操作的護(hù)士雖為違反操作規(guī)范，其實(shí)是這一壞習(xí)慣“最倒霉”的“犧牲品”。

這一血淋淋的教訓(xùn)值得國(guó)內(nèi)同行深思！

“違規(guī)套藥”不當(dāng)?shù)美阜ǎ弧搬t(yī)護(hù)溝通不到位”讓護(hù)士很受傷；“習(xí)慣性違規(guī)”遲早會(huì)導(dǎo)致悲劇發(fā)生；科主任故意違規(guī)、護(hù)士長(zhǎng)熟視無(wú)睹、醫(yī)生護(hù)士缺乏慎獨(dú)，讓違規(guī)行為得以長(zhǎng)期存在。這樣一個(gè)科室出現(xiàn)問(wèn)題是必然的，最終4名醫(yī)生和3名護(hù)士面臨過(guò)失殺人罪指控。這一血淋淋的教訓(xùn)值得國(guó)內(nèi)同行深思。