限制醫院逐利促成了世界罕見的腐敗鏈

　　據醫學界智庫統計，新醫改以來政府衛生經費投入巨大，2009年4816.26億元，2010年5732.49億元，2011年7464.18億元，2012年8431.98億元，2013年9545.81億元，2014年10579.23億元，2015年12533億元，7年增幅高 達160.22%，遠高于同期GDP和居民收入增長幅，醫改7年政府支出總計達59102.95億元。但是，隨著醫療費用的大幅增長，很多地方出現了醫保資金收不抵支的狀況，從2000年至2013年13年間，我國城鎮職工基本醫療保險基金支出的年均增幅一直大于收入年均增幅。據推測，明年城鎮職工基本醫療保險基金就將出現當期收不抵支現象，到了2024年則會出現基金累計虧空7353億。

　　為何在巨額財政投入下，不僅老百姓沒有感受到醫改的實惠，而且醫保基金瀕臨崩潰呢？4萬余億元的財政投入哪兒去了呢？事實上，這巨額的投入大部分被浪費掉了，流向了醫生、醫院管理者、衛生主管部門官員、藥品價格管理部門官員、藥品生產經營企業，他們獲得了巨大的隱性利益，但患者得到的服務和質量并沒有提升。導致這一結果的原因就是我國醫改在“醫院不以盈利為目的”、“破除以藥補醫”的認識誤區下出臺了限制醫院逐利的政策，一是省級藥品集中招標采購和加價率管制政策(順價加價15、零差率)；二是基層醫療機構財政全包、吃大鍋飯。正是這兩項政策促成了一個從藥品價格管理部門、衛生行政管理部門、醫院、醫生到藥品生產流通企業的世界罕見的腐敗鏈，吞噬了巨額的財政投入。

　　一、限制醫院逐利的兩項政策促成了世界罕見的腐敗鏈

　　為了限制醫院逐利，我國所有政府辦醫療機構藥品采購執行衛計委主導的省級藥品集中招標采購，二級以上醫療機構藥品零售價執行實際采購價順價加價15%的加價率管制政策，試點縣級公立醫院和基層醫療機構進什么價賣什么價，執行零差率政策；基層醫療機構實行財政全包、吃大鍋飯的政策。

　　一是省級藥品集中招標采購、加價率管制政策倒逼藥品生產企業“高定價、大回扣”違法競爭，誰不違法就被淘汰

　　在正常市場經濟條件下，買賣雙方自主議價交易，買方低進高出獲利天經地義，賣方通過降低供貨價競爭市場份額，符合基本規律。在限制醫院逐利下的省級藥品集中招標采購和加價率管制(順價加價15%、零差率)政策讓醫院采購藥品時形成“負激勵”，讓醫院采購成本越高收益越大。零差率和順價加價15%在本質上是完全一樣的，都屬于加價率管制，唯一的區別是加價率的多少，一個為15%，一個為0。這種“負激勵”讓藥品生產經營企業給醫院提供質優價廉藥品的正常競爭行為完全失靈，倒逼他們唯一的出路就是“高定價、高回扣”，不得不以虛高十倍、二十倍甚而百倍的價格虛高定價，以給醫生提供高額回扣作為主要競爭手段，誰的藥品價格虛高倍數大、給醫生的回扣多，誰的藥品就賣得好，價格不虛高、沒有回扣的藥品就沒有銷量。

　　我國政府采購法、招標投標法等法律規定，政府不得設置招標采購機構和參與采購活動，招標代理機構是社會中介組織，政府不能與招標代理機構存在隸屬關系和其他利益關系。而目前我國絕大多數省(直轄市、自治區)都是衛計委向政府要編制、要錢成立采購機構，直接干預公立醫院藥品采購活動，這明顯不符合法律規定。而且，他們不是藥品的付款者，也不采購、使用藥品，與藥品采購沒有直接利益關聯。藥品價格高低、質量好壞，與他們無關。省級藥品集中招標采購的實質就是行政定價，且不論醫院規模大小、采購量多少、回款時間長短、配送距離遠近，一個品規全省各醫院都只能按照一個固定的價格采購，形成了價格壟斷。省級藥品集中招標采購掌控著一個省幾千家醫療機構、數百億的采購量，掌控著全國近5000家藥品生產企業、一萬多家藥品經營企業的生死。為了生存，藥品生產經營企業不得不拜到在衛計委腳下，誰不違法企業就會被淘汰，甚至關門。

　　當藥價虛高、回扣泛濫、藥物濫用等危害患者的一系列嚴重問題被媒體曝光，成為社會關注的焦點時，醫院、藥品生產經營企業都說“價格是政府招標確定”，將責任推得一干二凈。省級藥品集中招標采購事實上成為虛高藥價、回扣泛濫、藥物濫用的保護傘，讓政府背上了一個天大的黑鍋。

　　二是基層醫療機構財政全包、吃大鍋飯，患者被趕到大醫院，加劇了看病難和看病貴，巨額財政投入流進了私人腰包

　　基層醫療機構全面行政化，六年來財政投入1300多億元用于基層醫療機構基本建設投資、重大設備購置、改造維修等，中央財政投入數百億元用于化解基層醫療機構債務，每年公衛補助數百億元，每年補助數十億元用于基層醫生的績效工資，吃大鍋飯，養懶醫庸醫；基層醫生收入不高且固定，讓基層沒有能看病的醫生；基本藥物實行集中招標采購和零差率銷售，讓基層醫療機構廉價藥消失殆盡，而大醫院“高定價、大回扣”、藥物濫用迅速蔓延到基層醫療機構。基層醫療機構行政全包的結果是患者被趕到大醫院，加劇了看病難、看病貴的問題。

　　限制醫院逐利的這兩項政策促成了世界罕見的腐敗鏈

　　1、藥品生產企業普遍采用“高定價、大回扣”的違法競爭，藥價的50%以上用于隱性交易

　　2013年7月11日，公安部通報葛蘭素史克嚴重商業賄賂和涉稅案，四名高管被抓。葛蘭素史克在北京、上海、長沙、鄭州等地辦事處被查。自2007年來，葛蘭素史克向超過700家旅行社及咨詢公司轉移了高達30億元的資金，隱性交易占到藥價50%。2015年全國兩會期間，在藥品生產經營第一線工作30多年的花紅藥業董事長韋飛燕自曝“90%的醫院銷售藥品有50%的降價空間”。

　　我國2014年醫療機構藥品銷售高達1萬億元，其中隱性交易超過5000億元，浪費驚人。

　　2、省級藥品集中招標采購是藥品購銷腐敗的重災區

　　為了定高價、高價中標，藥品生產經營企業必須拜倒在發改委、衛計委腳下，巨資公關相關部門和官員。如2014年發改委價格司分管藥品價格的5位副司長被抓，如近年來重慶、湖南、廣東、湖北等省市藥品集中采購腐敗窩案頻發。這部分隱性交易占到藥價的3%，約30億元。2015年國家發改委痛定思痛，將于7月1日取消藥品政府定價，而衛計委仍然堅持藥品集中招標采購，這30億元的隱性交易將由衛計委獨享。

　　2015年2月9日出臺的《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》(國辦發【2015】7號文)和現行省級藥品集中招標采購在本質上完全一致。7號文所提出的“實行一個平臺、上下聯動、公開透明、分類采購，采取招生產企業、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、全程監管等措施”這些所謂的新辦法，實際上與2010年原衛生部等部委聯合下發《醫療機構藥品集中采購規范》(衛規財發【2010】64號文)、《關于建立規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物集中采購機制指導》(國辦發【2010】56號文)的規定毫無區別

　　3、醫生收受藥品回扣普遍存在，醫生收入的95%來自隱性回扣

　　2011年央視報道價格虛高20倍的克林霉素磷酸酯注射液，每支給醫生回扣4.4元，占中標價40%；2013年福建漳州醫腐案：漳州市直區縣73家醫院百分之百涉案，涉及全市1088名醫務人員、133名行政管理人員。醫生退臟金額高達2049萬元。

　　由于醫生的處方決定著藥品的銷量，醫生回扣占藥品價格比例最大，醫生隱性回扣超過4000億元。

　　醫生收入的95%來自藥品回扣，巨大的回扣利益刺激下，醫生大處方、濫用藥，導致藥物濫用成為世界之最。如我國2009年大輸液達104億瓶，人均達8瓶，是世界人均的3倍。中國抗生素人均年消費量在138克左右，是美國、英國的10倍。回扣刺激醫生用藥量價齊升，這讓患者普遍感受到性價比不值，導致目前醫患沖突激化，砍殺醫務人員的惡性事件頻發。

　　4、公立醫院藥品采購“塌方式”腐敗

　　2015年1月19日人民網報道藥商給安徽省省長王學軍留言，舉報渦陽縣鄉鎮衛生院人員公然索取藥品回扣，否則院長不給簽發票，會計不給打款，藥房不接受藥品，醫生不給病人用藥。2月《人民日報》報道安徽16家公立醫院院長、6個副院長落馬，公立醫院藥品采購腐敗涉及的部門多、人員多。上至衛生局長、院長，下至采購科長、醫務人員、財務科長、采購員、統方等，往往形成窩案串案。

　　藥品生產經營企業公關醫院的費用占到藥價的8%，每年約80億元元。

　　5、藥品經營企業絕大多數做兩套賬，倒買倒賣稅票、逃稅洗錢

　　超過50%的隱性交易需要通過倒買倒賣稅票洗出巨額的現金用于賄賂，需要大量藥品經營企業為“高定價、大回扣”服務，這就是我國目前藥品經營企業高達1.3萬家的原因，其中絕大多數都是兩套賬，專門從事倒買倒賣稅票、過票洗錢的業務。過票費用占到藥價8%，每年浪費約80億元。

　　6、基層醫療機構巨額投入流入了主管部門、設備供應商、藥企的腰包

　　各級財政在基層醫療機構建設投資、重大設備購置、改造維修、公衛投入、醫生績效工資等方面投入數千億元。2014年全國兩會上，全國政協委員、原衛生部副部長黃潔夫告訴記者，經過調研發現基層醫療機構雖然人員待遇和設備、硬件得到提升，工作效率反而下降，不少基層醫療機構門可羅雀，十分冷清。一些國家投入的醫療設備如B超、X光機等甚至都未開箱，閑置浪費。數千億元的巨額投入絕大多數流入了主管部門、設備供應商、藥企的腰包。

　　二、“醫院不以盈利為目的”、“破除以藥補醫”等認識誤區導致出臺了限制醫院逐利的政策

　　政府出臺限制醫院逐利的兩項政策是源于“醫院不能以盈利為目的”、“破除以藥補醫”的理論，這其實是一種認識誤區。

　　實際上“以藥補醫”存在“公開以藥補醫”和“隱性以藥補醫”兩種形式，且它們之間存在此消彼長的關系。

　　1、只要允許“公開以藥補醫”，就能遏制“隱性以藥補醫”。

　　2、采用順價加價15%加價率管制限制以藥補醫、用零差率破除以藥補醫，限制和破除的是“公開以藥補醫”，必然助長“隱性以藥補醫”，倒逼藥品生產經營企業“高定價、大回扣”，讓醫生普遍收受藥品回扣，導致藥物濫用泛濫成災，不僅增加患者藥費負擔，還讓患者飽受藥害之苦。

　　無論是世界各國市場化實踐，還是我國改革開放三十多年各個行業的實踐證明，凡是“以盈利為目的”、不限制買方獲利的領域，都能充分發揮市場競爭機制的作用，都物美價廉、供應充足。而我們的公立醫院“不以盈利為目的”、限制和破除“以藥補醫”，讓我國老百姓看病既難又貴。

　　下面我們以事實來說明：

　　2011年央視播出《招出來的高價藥》節目中價格虛高20倍的克林霉素磷酸酯在“以盈利為目的”、完全公開“以藥補醫”的山東民營醫院和“不以盈利為目的”、“限制以藥補醫”的北京市公立醫院出現截然相反的結果證明了這一點。山東民營醫院沒有政府財政投入，自主確定藥品采購價和零售價，以盈利為目的，節約采購成本歸醫院，完全“公開以藥補醫”，盡管其藥品加價率達高達213%，是北京市公立醫院加價率(15%)的14倍，但是其藥品采購價、零售價分別是北京公立醫院1/17、1/6，沒有醫生拿回扣的“隱性以藥補醫”。

　　北京公立醫院是政府投資興辦、每年還有財政補助，通過順價加價15%限制“以藥補醫”，不以盈利為目的，其結果是采購價是私人診所的17倍，零售價是民營醫院的6倍，且隱性“以藥補醫”(醫生收受隱性、違法回扣4.4元)是醫院“公開以藥補醫”(順加15%，1.65元)的2.7倍。

　　三、遏制藥品購銷領域腐敗的改革建議

　　要想遏制藥品購銷領域這一世界罕見的腐敗，必須遵循十八三中全會提出的“使市場在資源配置中起決定性作用”精神，簡政放權，政府不再直接干預醫院藥品采購，充分發揮市場競爭機制的作用，政府回歸監管的職能。

　　具體措施：

　　一是取消省級藥品集中招標采購政策，歸還醫院自主采購藥品的權力；二是建立節約采購成本收益歸醫院的機制；三是政府只確定醫保支付標準(醫保支付價)；四是政府根據市場競爭的真實價格信息對醫保支付標準進行動態調整。

　　這一改革的好處：

　　1、醫院回歸“采購成本越低收益越大”的正常行為，就有降低藥品實際采購價的積極性，就會底價采購藥品。

　　2、底價采購就能壓縮醫生回扣空間，沒有回扣刺激，醫生就不會藥物濫用，醫院用藥將量價齊減，不僅讓患者少花錢，還少受藥害之苦。

　　3、醫生的收入完全來自醫院公開合法的藥品收益，工作生活有基本尊嚴，避免了法律風險。

　　4、藥品生產經營企業不用采用違法的“高定價、大回扣”，公開合法開展價格、質量、服務的競爭，以底價開票給醫院，不必倒買倒賣稅票、逃稅洗錢，也不用雇傭大量的醫藥代表違法給醫生提供回扣(目前醫藥代表人數300萬，超過了醫生人數)，經營成本大大降低。

　　5、財政無需增加對醫院的投入，醫院也能維持正常運營。