停用耗材與藥品到底因為啥？醫(yī)保不背這個鍋

“耗材停用！醫(yī)保虧空！手術暫停！拒絕收住院！”

 步入12月份，多地關于部分醫(yī)用耗材被醫(yī)院停用的消息接二連三的傳出，由此引發(fā)的一系列關于醫(yī)保資金虧空、醫(yī)療水平因耗材停用被迫倒退二十年、年末醫(yī)院將不再收治病人等等說法一時間被傳播得沸沸揚揚，大量患者的恐慌情緒被調(diào)動。

12月18日，新浪微博認證為河南省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科主治醫(yī)師的博主“何振醫(yī)生”發(fā)微博表示，“所有的耗材都限制了，胸腔穿刺包都斷貨了”。其所指的，應該是“一次性使用胸腔穿刺包”，這是一種適用于胸腔穿刺手術的常用耗材，作用是抽取胸腔積液或積氣，目前國內(nèi)揚州洋生、蘇州偉康、江蘇陽普醫(yī)療等多家廠商均有所生產(chǎn)，其網(wǎng)絡批量采購報價，在13元-16元/包左右。

緊接著12月19日，微博認證為北京安貞醫(yī)院口腔科醫(yī)生的“PRND21”發(fā)表微博表示，“我司普通外科手術的大部分止血材料也被停了”，隨即在微博上引發(fā)了大量轉(zhuǎn)載。從地域上來講，如果是此前貴州、四川等省份部分醫(yī)用耗材被停用還尚未引起人們足夠重視，那么此次作為醫(yī)療資源最為豐富地區(qū)之一的北京也發(fā)生了類似的事情，就不得不讓人們重新審視起這一波“耗材停用事件”的影響。

實際上，之所以大量的恐慌情緒被集體調(diào)動，是基于目前存在的一個基本的邏輯：通過限制醫(yī)用耗材，實質(zhì)上是間接控制手術次數(shù)，從而限制報銷費用。而這一邏輯的直接推論，則是國家醫(yī)保資金已經(jīng)嚴重虧空，患者日后就醫(yī)將無法得到保證。而受此影響的，恐怕絕非只有醫(yī)用耗材，因醫(yī)保虧空而出現(xiàn)的對藥品采購及使用的限制或隨之出現(xiàn)。

與此邏輯類似的，還有近日來受到持續(xù)關注的輔助用藥被叫停事件。以四川、貴州為代表的省份最近一直加大對于輔助用藥的管控力度，包括其省內(nèi)各大醫(yī)院以文件的形式明確要求對于特定的輔助用藥進行停用，隨之也引發(fā)了包括山東千佛山醫(yī)院在內(nèi)等多家醫(yī)院的停藥風波。而矛頭之一，也被指向位醫(yī)保資金不足。

但實際上，“部分地區(qū)確實存在醫(yī)保收支不平衡，但不構成系統(tǒng)性風險。”、“醫(yī)?；鹫w上運行平穩(wěn)，較前幾年已有明顯改善，過分擔憂實在沒有必要?！敝行抛C券在對人社部發(fā)布的全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基金統(tǒng)計結果解讀之后給出了如此判斷。"從近兩年數(shù)據(jù)來看，2015-2016年醫(yī)?；鹗杖攵嗽鏊倩揪S持在高出支出端增速1個百分點的水平，當期基金結存率維持在17-18%，已趨于穩(wěn)健，壓力環(huán)比看緩解明顯。"

其實不管爭議如何，有一點是毫無疑問的，在國家對于“藥占比”、“耗占比”的要求逐漸嚴格甚至于取消耗材加成的政策背景之下，部分醫(yī)用耗材以及輔助用藥等藥品在院內(nèi)大規(guī)模的縮減甚至停用是一個必然的事情。而與其說是因為“醫(yī)保穿底”而導致的被動行為，實際上這更像是各地政府在國家政策趨勢以及優(yōu)化院內(nèi)費用結構的雙重目標導向下所做出的必然動作。

和此輪部分醫(yī)用耗材在醫(yī)院被停用關系密切的，是12月19日，上海市衛(wèi)計委在其官方網(wǎng)站發(fā)布《關于引發(fā)2017年上海市醫(yī)用耗材專項整治活動暨藥品回扣整治督導檢查方案的通知》，炮火直擊醫(yī)用耗材與藥品領域。

首當其沖的，便是對于醫(yī)用耗材的價格監(jiān)管。文件表示，要強化對高值醫(yī)用耗材特別是植介入醫(yī)用耗材的價格加管，如嚴肅查處超過規(guī)定范圍使用醫(yī)用耗材、超規(guī)定加價率多收費等，而這正是目前各大醫(yī)院在耗材使用方面所普遍存在的問題，也是一段時間以來耗占比難以降低的原因。根據(jù)上海衛(wèi)計委的要求，醫(yī)用耗材信息要進一步公開，如將主要醫(yī)用耗材價格、總體用量、各科耗占比納入院務公開范圍。

而整治藥品回扣則是此文件的又一重點。包括在接下來一段時間，上海市衛(wèi)計委會針對全市醫(yī)療機構專用醫(yī)用耗材專項整治和藥品回扣治理工作開展情況進行重點抽查，尤其在2018年1月上旬的督導檢查期間，各辦醫(yī)主體均需負責組織對下屬醫(yī)療機構專項活動開展情況進行全覆蓋檢查。

為什么必須對耗材以及部分藥品在醫(yī)院內(nèi)的使用加強管控，本質(zhì)上還是與具體產(chǎn)品有關。從目前已經(jīng)公布的政策文件來看，確保醫(yī)療服務質(zhì)量，仍然是一個需要嚴守的底線。從這一角度來看，此前被大范圍停用的輔助用藥正是因為其療效不確切而被無情剔除，雖然也有考慮到藥占比在內(nèi)的價格因素，但臨床效果在其被叫停因素中所占的比例亦不可忽視。

既然國家對于醫(yī)用耗材的整治要求由來已久，為什么相關事件均在此刻選擇集中爆發(fā)？原因有二：

1、部分省市未按既定要求完成控制醫(yī)療費用不合理增長的任務，現(xiàn)實壓力已經(jīng)出現(xiàn)；2、國家關于2017年底之前“耗占比”降低至20%的時間節(jié)點正逐漸逼近，再不行動，就沒時間了！

從目前被曝光出來的部分醫(yī)用耗材停用事件來看，影響較大的仍然集中在貴州、四川兩地的案例之上。

11月初業(yè)界傳出消息，貴州省某三甲醫(yī)院發(fā)布通知，稱按照省政府、省衛(wèi)計委對公立醫(yī)院控費的要求，將采取一系列措施，包括：

1、停止骨科、介入、神經(jīng)外科、手術室、眼科、心內(nèi)科等科室及其他科室部分醫(yī)用耗材。

2、停止所有止血防粘連材料、吻合器、切割器、補片及生物補片、醫(yī)用膠、穿刺器、一次性負壓引流裝置等的使用。

3、除部分特殊科室外，停止除絲線以外的所有其他縫合線的使用。

4、暫停辦理高值耗材入庫手續(xù)。

而貴州當?shù)亓硗庖患胰揍t(yī)院也出爐了一份控制醫(yī)療費用過快增長的方案，并明確提出減少耗材使用的具體措施，包括不再增加高值耗材審批、除特殊情況外一律恢復使用普通輸液器、停用止血海綿、止血紗布、止血粉等。

至于四川，在一份網(wǎng)傳的《四川省腫瘤醫(yī)院關于醫(yī)療控費的通知》中，亦明確表明要停用、限用部分耗材，同時暫停新增醫(yī)用耗材審批，使用醫(yī)用耗材時，原則上優(yōu)先使用價格低的醫(yī)用耗材，并且以各醫(yī)療組為單位進行耗占比考核，超過規(guī)定比例的進行績效管理處罰。

那么問題來了：為什么兩地幾乎在同一時間選擇以基本相同的方法，同時對醫(yī)用耗材開刀？

一個共同的原因是：貴州、四川兩省均未按時完成控制醫(yī)療費用不合理增長的任務。

據(jù)貴州省衛(wèi)計委發(fā)布的通知顯示，2017年1至8月，貴州省185家公立醫(yī)院醫(yī)療收入較上年同期增長18.05%，增幅最高，在全國排名末位，已被國家衛(wèi)計委責令整改。11月24日，貴州省衛(wèi)計委還對控費工作不力、效果差的遵義市、銅仁市衛(wèi)生計生委主任以及貴州省第二人民醫(yī)院、貴陽市口腔醫(yī)院、遵義市第一人民醫(yī)院、安順市婦幼保健院、黔東南州人民醫(yī)院院長進行了約談，貴州省第二人民醫(yī)院、黔東南州人民醫(yī)院和黔西南州人民醫(yī)院還作了檢討發(fā)言。

“全省控費工作進展不平衡，仍有部分地方和部分公立醫(yī)院未能正確理解控制醫(yī)療費用不合理增長工作的重要性、必要性和緊迫性，對控費工作重視不夠、措施不力、工作滯后、效果不明顯，在一些地方工作方法簡單，甚至出現(xiàn)推諉病人、誤導患者等問題。”在會議中，貴州省衛(wèi)計委副主任張光奇如此表示。

四川的情況也類似，11月，四川省衛(wèi)計委下發(fā)《關于強化問責嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長的緊急通知》，稱根據(jù)國家衛(wèi)計委體改司通報，目前四川公立醫(yī)院總醫(yī)療費用平均增長幅度為13.15%，與國家10%要求目標差距較大，位列全國倒數(shù)。隨后不久，四川部分省市如西昌，便緊急就公立醫(yī)院控費不達標情況召開緊急會議，要求查找費用增長原因，并在11月底之前將醫(yī)療費用增長控制再10%以下。

可以說，控費不達標，成為了導致此輪部分耗材大面積停用的最后一根稻草。

對于醫(yī)院來說，這絕非是其希望看到的局面。國家嚴查控費以及強調(diào)控制“耗占比”的情況下，顯而易見的方法是兩種：一是粗暴簡單的直接停用，如此以來，耗材所占的醫(yī)療費用自然明顯下降，但隨之而來的可能是正常醫(yī)療工作的受影響以及患者的強烈抵制；而另外一種則是向耗材商索要利潤空間，通過談判、議價等一系列方式使耗材商進行降價，從而降低耗材費用，以達到耗占比降低的效果。暫且拋出操作難度而言，兩種方法孰優(yōu)孰劣，一目了然。

實際上，壓縮目前耗材領域普遍存在的價格水分，進一步降低耗材使用價格，以減輕患者的醫(yī)療成本，是相當長一段時間以來國家對于耗材領域的基本態(tài)度。

類似的情形同樣發(fā)生在藥品領域之中。從過去數(shù)年的行業(yè)現(xiàn)狀來看，不管是取消藥品加成，還是省級平臺集中采購以及各地層出不窮的醫(yī)聯(lián)體采購或是GPO，都在宣示著醫(yī)院在采購地位中的主導權利，以及在政策態(tài)勢之下向藥品生產(chǎn)商要求降價的動力，而從近年來的招標情況來看，多地的藥品中標價格出現(xiàn)大幅下跌，給藥品生產(chǎn)者帶來巨大難題的同時，醫(yī)院方卻已經(jīng)占據(jù)了更多的主動性，藥價虛高的情況也在一定程度上得到了遏制。

而現(xiàn)在，這種態(tài)度在耗材領域的政策演變中趨勢已經(jīng)很明顯。

綱領性的文件，始于2015年11月國家衛(wèi)計委發(fā)布的《關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》。這份文件明確了控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長在整體深化醫(yī)改中的重要程度，并且提出了“降低藥品和耗材費用占比”的說法，具體表述，則是“力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下?！?br style="list-style: none; margin: 0px; padding: 0px; box-sizing: border-box !important; max-width: 100%; word-wrap: break-word !important;"/>
而到了2017年4月國衛(wèi)體改發(fā)22號文《關于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，“力爭”的表述則被去掉，對于藥占比以及耗占比的要求進一步明確，并將范圍具體化，即“到2017年底，前4批試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下?！?br style="list-style: none; margin: 0px; padding: 0px; box-sizing: border-box !important; max-width: 100%; word-wrap: break-word !important;"/>
這也是為什么說，各地再不采取一點行動就沒有時間了的原因。如此一來，則意味著關于降低耗占比的時間底線已經(jīng)被明確提出。距離2017年底只有屈指可數(shù)的幾天時間，而就是這短暫的時間決定了各地能否順利完成任務。

能夠預期到的是，在藥品耗材大面積停用之后，隨之會發(fā)生的就是醫(yī)用耗材的大幅降價。

2017年10月10日，國家發(fā)改委發(fā)布《關于全面深化價格機制改革的意見》，明確提出“鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫(yī)用耗材加成。”而就在一個月之前，國家發(fā)改委還發(fā)布十八大以來醫(yī)藥價格改革專題報告，其中便提出將重點從4個方面加強對高值醫(yī)用耗材的價格監(jiān)管，包括“取消耗材加成；調(diào)查成本價；高值耗材出產(chǎn)、口岸及產(chǎn)地、周邊零售價將大公開；高值耗材納入醫(yī)療服務項目打包降價”。這也意味著醫(yī)用耗材加成的取消已經(jīng)被列入了全面深化價格機制改革的行動表中。

在相當長的一段時間中，高值醫(yī)用耗材因為信息不對稱、市場壟斷以及同藥品類似存在的市場利益鏈條復雜等多種原因，導致價格虛高。而在今后，高值耗材價格透明化，現(xiàn)有價格體系受到?jīng)_擊，已經(jīng)成為一個必然的事情。