三明醫(yī)改做對(duì)了什么？ 貝諾貝美

三明醫(yī)改，僅是“藥改”取得了巨大成功。這樣說(shuō)絕非貶低。從1997年算起，藥改已經(jīng)二十年，能在整個(gè)地級(jí)市將藥占比由50%左右降到27%的，唯此三明一例。舉十多個(gè)部委之力，藥改二十年出師未捷，藥價(jià)藥量藥費(fèi)持續(xù)爬升，表1清楚地展示了這一點(diǎn)；對(duì)比小米加步槍，八年趕走日寇，三年逼和美軍，藥改之難，可見(jiàn)一斑；不到兩年，三明藥改便取得如此成就，如何稱贊，亦不為過(guò)。

誠(chéng)如全國(guó)政協(xié)副主席韓啟德所言，三明藥改“以虛高藥價(jià)為突破口，擠掉了藥價(jià)水份”。成功的關(guān)鍵在于三明敢于突破省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)不得“二次議價(jià)”的禁令，以“限價(jià)采購(gòu)”為名，與藥品生產(chǎn)流通企業(yè)進(jìn)行“二次議價(jià)”，通過(guò)“標(biāo)外壓標(biāo)內(nèi)”、“標(biāo)外換標(biāo)內(nèi)”等手段擠壓藥品中標(biāo)價(jià)中的水分、壓縮藥品回扣和返利的空間，同時(shí)毅然決然剔除了一百多種高毛利藥品，實(shí)現(xiàn)了藥價(jià)的大幅下降。回扣激勵(lì)的降低，醫(yī)生大處方自然減少，返利空間的壓縮，院長(zhǎng)賣藥的積極性自然降低，量?jī)r(jià)齊降，結(jié)果自然是藥品費(fèi)用大幅降低，藥占比下降二十個(gè)百分點(diǎn)自然水到渠成。

三明的成功，體現(xiàn)的正是中國(guó)行政管理體制的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。這個(gè)優(yōu)勢(shì)包括大政方針中央集中統(tǒng)一、分錢定策部門分工制約、經(jīng)濟(jì)社會(huì)事務(wù)地方政府分級(jí)管理這樣靈活嵌套的三個(gè)方面。三明醫(yī)改局部成功的案例是中國(guó)行政管理體制的彈性優(yōu)勢(shì)與反面作用的絕妙注解：在保持中央政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，三明充分發(fā)揮了“分灶吃飯、分級(jí)管理”體制的優(yōu)勢(shì)。沒(méi)有“分灶吃飯”機(jī)制，三明也就沒(méi)有了醫(yī)保基金穿底帶來(lái)的財(cái)政壓力；沒(méi)有“分級(jí)管理”機(jī)制，三明市委市政府也就無(wú)從發(fā)揮主觀能動(dòng)性，無(wú)法突破省部?jī)杉?jí)政策的束縛，因地制宜搞改革。

對(duì)于那些并不明了中國(guó)特色行政管理體制真諦的朋友，這話還需要掰開(kāi)揉碎了講講。

藥品政府集中招標(biāo)這個(gè)政策，屬于“目的很好、手段很差”的經(jīng)典案例。這一政策是世紀(jì)交替之際出臺(tái)的，并幾經(jīng)強(qiáng)化，結(jié)果卻是事與愿違，十七年來(lái)藥價(jià)和藥費(fèi)增速不降反升。出臺(tái)和執(zhí)行這一政策的衛(wèi)生部門，不知是因?yàn)橛^念束縛、利益綁架，還是因?yàn)槊孀由线^(guò)不去，抑或是希望將藥改做成畢生奮斗的事業(yè)，視藥品量?jī)r(jià)齊升事實(shí)而不見(jiàn)，或者眼見(jiàn)而心不亂，面對(duì)一浪高過(guò)一浪要求取消政府集中招標(biāo)的建議，十七年來(lái)始終堅(jiān)持“虛心聽(tīng)取，堅(jiān)決不改”。而且從部里到省廳，年年三令五申“堅(jiān)持省級(jí)招標(biāo)，禁止二次議價(jià)”。

三明藥改，便是在這個(gè)背景下出現(xiàn)的。嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)招標(biāo)目錄和價(jià)格的結(jié)果，就是2011年三明的醫(yī)保基金出現(xiàn)了赤字。“分灶吃飯”機(jī)制要求地方財(cái)政自己背這個(gè)窟窿。三明市委市政府不得已，重用能吏，毅然突破省級(jí)招標(biāo)目錄和價(jià)格，藥改遂告成功。

改革原來(lái)這么簡(jiǎn)單！

突破省級(jí)招標(biāo)目錄和價(jià)格改革成效巨大，自然就暴露了省級(jí)招標(biāo)的真相，也觸及了方方面面的既得利益。于是乎，省衛(wèi)生廳嚴(yán)辭批評(píng)，勒令三明停止這一“違規(guī)”做法。“違規(guī)”引號(hào)是我打的，理由嗎？一來(lái)是藥品政府集中招標(biāo)政策自身不僅違規(guī)，還違法，違背《招標(biāo)法》和《政府采購(gòu)法》；二來(lái)是因?yàn)槲覀兊男姓w制基礎(chǔ)是“分級(jí)管理”，地方政府有權(quán)因地制宜調(diào)整某個(gè)領(lǐng)域的具體政策。

面對(duì)省廳的反對(duì)，地方政府壓力很大。畢竟醫(yī)療衛(wèi)生方面的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付很大部分握在省衛(wèi)生部門手中，找個(gè)理由不給你或者少給你，那可是真金白銀的損失，后面我們還會(huì)專文討論這個(gè)問(wèn)題。

倔強(qiáng)的三明市委市政府，自信自己做得對(duì)，堅(jiān)持藥改不變，但面對(duì)省廳壓力，也屢屢喊出“防火防盜防衛(wèi)生”這樣“不正確”的呼聲。孤獨(dú)的前行者，對(duì)三明醫(yī)改能夠走多遠(yuǎn)充滿擔(dān)心。那個(gè)時(shí)候，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、語(yǔ)言也太樸實(shí)的三明人，還不會(huì)扯出“三明模式”這個(gè)大旗，只會(huì)默默地干，苦苦地守。

事情進(jìn)展至此，根據(jù)此前類似案例推斷，三明的做法極可能很快被窒息掉。但是，故事情節(jié)到此發(fā)生了逆襲，我們行政體制的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)開(kāi)始適時(shí)發(fā)揮作用。這個(gè)優(yōu)勢(shì)就是中央的集中領(lǐng)導(dǎo)具體體現(xiàn)為不同的業(yè)務(wù)由不同的專業(yè)部委來(lái)管理，前述“分級(jí)管理”體制就是俗稱的“塊塊”，而這里的專業(yè)部委管理就是俗稱的“條條”；盡管衛(wèi)生部門欲置三明藥改于死地，另一家省廳，當(dāng)然不是衛(wèi)生廳了，看到了三明藥改的顯著成效，及時(shí)把這一信息報(bào)到其對(duì)應(yīng)的中央部委。正為投入數(shù)萬(wàn)億財(cái)政補(bǔ)貼而醫(yī)改效果不顯而郁悶的這家中央部委頓覺(jué)眼前一亮，迅速派人深入三明調(diào)研，回京后寫(xiě)出一份既專業(yè)又扎實(shí)的調(diào)研報(bào)告報(bào)送了國(guó)務(wù)院。國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)也是眼前一亮，主管醫(yī)改的國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)迅速親自到三明調(diào)研，仔細(xì)考察后高度贊揚(yáng)了三明醫(yī)改的做法和成效，中國(guó)特色行政管理體制統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的體制優(yōu)勢(shì)迅速發(fā)揮出來(lái)，各方面的反對(duì)和遏制聲音迅速銷聲匿跡，“三明模式”不但堅(jiān)持了下來(lái)，還成為了全國(guó)的學(xué)習(xí)榜樣。

簡(jiǎn)要概述一下我們的體制優(yōu)勢(shì)：“分級(jí)管理”的“塊塊”體制賦予了地方政府因地制宜搞改革的積極性和能動(dòng)性；分業(yè)務(wù)管理的“條條”體制發(fā)揮了部委之間的制衡作用，一個(gè)部委的錯(cuò)誤可以由另一個(gè)部委來(lái)矯正；而集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)體制使得最高決策層認(rèn)準(zhǔn)的事情能夠迅速推向全國(guó)。

行文至此，這篇文章該進(jìn)入總結(jié)陳詞階段了。三明醫(yī)改做對(duì)了什么？1）突破省級(jí)藥品招標(biāo)政策，“違規(guī)”剔除省中標(biāo)目錄中的上百種高毛利無(wú)療效或者可替代藥品，同時(shí)通過(guò)“二次議價(jià)”砍掉采購(gòu)藥品的價(jià)格水分；2）第一條的成功來(lái)源于三明市委市政府充分發(fā)揮了“分級(jí)管理”的體制優(yōu)勢(shì)；3）另一家中央部委適時(shí)出手，將衛(wèi)生部門極力反對(duì)的三明藥改適時(shí)反映給了國(guó)務(wù)院，充分發(fā)揮了業(yè)務(wù)分工管理制衡機(jī)制的優(yōu)勢(shì)；4）國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)過(guò)親自考察，充分肯定了三明的做法，并決策向全國(guó)推廣，發(fā)揮了統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)；5）衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)恪守了和中央保持一致的原則，在國(guó)務(wù)院決定推廣三明的做法后，迅速調(diào)整姿勢(shì)，開(kāi)始適時(shí)調(diào)整宣傳策略，積極“總結(jié)”和表態(tài)支持“三明模式”。

強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，在保持黨的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，“分灶吃飯、分級(jí)管理”和部委分行業(yè)（業(yè)務(wù)）管理這個(gè)體制，是中國(guó)共產(chǎn)黨人在總結(jié)建國(guó)前根據(jù)地經(jīng)驗(yàn)和前蘇聯(lián)教訓(xùn)基礎(chǔ)上初步建立，改革開(kāi)放后逐步形成的。對(duì)于我們這樣一個(gè)幅員遼闊的人口大國(guó)，這一行政管理體制需要長(zhǎng)期堅(jiān)持。