口腔含漱液小編提示：全國統一醫保目錄、醫保支付要來，醫藥準入、營銷迎巨變！

口腔含漱液小編提示：今日（9月9日），國家醫療保障局公布了對政協十三屆全國委員會第二次會議第3015號（醫療體育類327號）提案的答復，在答復中，國家醫保局表示，將建立全國統一的醫保目錄和統一醫保支付標準，并還將修訂《國家基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍管理辦法》，建立符合國情、基金可承受的基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準。同時，也正在開展藥品、診療項目等的全國編碼統一，為全國醫保目錄統一工作打下基礎。

醫保目錄和醫保支付統一，藥品營銷和準入將進入一個新時代！醫保目錄統一后，通過進入多省醫保后進入全國醫保路徑沒了，未來藥企只需考慮一個問題：醫保是否愿意跟你玩以及你是否愿意跟醫保一起玩。醫保藥物還是自費藥物，身份只能二選一。

口腔含漱液小編提示：診療服務和藥品（耗材）等是醫療主要組成部分，在醫保全國統一基礎上，診療服務也將全國統一，診療服務的全國統一意味著診療服務的標準化，在大范圍推廣臨床路徑的基礎上，按病種付費、總額預付等醫保支付方式對行業影響力將開始體現，符合診療規范的部分醫保報銷，否則不報銷，醫院將一句病種的醫保支付標準，合理決定藥品、耗材和醫療服務分配比例。臨床必要性將成為藥品營銷推廣的核心所在，一旦非臨床必須，要么，可能轉到院外，成為患者自負部分，當然，即使院外品種也必須有充足臨床理由，否則可能會面臨患者，醫院隨即的處罰可能直接讓你的銷售畫上句號。

附國家醫保局答復函全文：

國家醫療保障局關于政協十三屆全國委員會第二次會議

第3015號（醫療體育類327號）提案答復的函

醫保函〔2019〕117號

張光奇委員：

您提出的關于完善全國異地就醫直接結算有關政策的提案收悉。經商財政部，現答復如下：

跨省異地就醫直接結算工作是重要的民生工程，領導重視，群眾期待，社會關注。長期以來，異地就醫“跑腿”報銷難、“墊支”負擔重問題一直是流動人口、隨遷老人的痛點、堵點和難點問題，嚴重影響人民群眾合情合理的跨省就醫需求。開展跨省異地就醫費用直接結算，讓數據多跑路，群眾少跑腿，為群眾提供更加便捷高效的服務，讓醫保服務更加人性化，就是落實“以人民為中心”發展理念的具體體現，能夠大力提升人民群眾醫療保障的獲得感、幸福感。

口腔含漱液小編提示：目前，跨省異地就醫直接結算工作已在全國全面開展，所有省份、所有統籌地區，各類參保人員、主要外出人員，重點醫療機構等都納入跨省異地就醫直接結算系統，系統運行平穩，結算人次、結算資金穩步上升，越來越多群眾享受到直接結算便利。截至2019年6月底，跨省異地就醫定點醫療機構數量為18962家，其中二級及以下定點醫療機構16297家，國家平臺備案人數431萬。自2017年1月跨省異地就醫直接結算工作啟動以來，累計實現跨省異地就醫直接結算268萬人次，醫療費用644.1億元，基金支付377.7億元，基金支付比例58.6%。其中2019年1-6月份，累計實現直接結算115.4萬人次，醫療費用276.1億元，基金支付161.2億元，基金支付比例58.4%，日均直接結算6376人次。

一、關于開展異地就醫門診直接結算的建議

考慮到全國各統籌區門診政策不統一，待遇保障水平差異大；醫保信息系統建設水平不一，藥品、醫用耗材代碼標準不統一；門診就醫結算頻次高、結算量大，單筆結算金較小，醫保信息系統承載能力不夠等原因，當前跨省異地就醫直接結算主要解決參保群眾的住院醫療費直接結算，跨省門診異地就醫直接結算尚未在全國開展。目前，長三角地區上海、江蘇、浙江、安徽三省一市已于2018年9月開展門診異地就醫直接結算試點工作。2019年6月22日，京津冀醫療保障協同發展合作協議簽署儀式在天津舉行，京津冀門診異地就醫直接結算試點正式啟動。下一步，我們將加強指導，鼓勵有條件有意愿的區域可以探索開展跨省門診異地就醫直接結算試點，同時也將加強門診異地就醫直接結算調研，總結試點地區的經驗，不斷滿足參保群眾的異地就醫需求。

二、關于統一醫療保險支付標準，循序漸進統一全國醫保目錄，減少異地就醫待遇差的建議

目前，基本醫保藥品、診療項目目錄、醫療服務設施標準不統一，主要有以下原因：一是在三大目錄設計之初，由于各地經濟發展水平、醫療服務技術、基金運行情況不同，未對全國醫保目錄作統一規定。如原勞動和社會保障部等7部門制定的《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕15號）規定，各省（區、市）可根據當地經濟水平、醫療需求和用藥習慣，適當進行調整，增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。對于診療項目及醫療服務設施，原勞動和社會保障部等部委出臺的《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發〔1999〕22號）采用排除法分別規定了醫保不予支付費用和支付部分費用的范圍。在此基礎上各省（區、市）根據醫療技術發展、基金運行等實際情況，采取排除法或準入法確定了本地的診療項目和醫療服務設施項目目錄。二是全國藥品、診療項目及醫療服務設施編碼不統一，目前各省份目錄代碼不兼容，要統一全國醫保目錄，先要統一編碼規則，各省份三大目錄編碼要完成與國家統一編碼的轉換，工作量大。

目前我們也正在研究修訂《國家基本醫療保險用藥范圍管理辦法》，建立完善醫保目錄動態調整機制，進一步規范醫保目錄調整工作。同時還將修訂《國家基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍管理辦法》，建立符合國情、基金可承受的基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準。同時，也正在開展藥品、診療項目等的全國編碼統一，為全國醫保目錄統一工作打下基礎。

由于全國醫保目錄不統一，為便捷參保群眾跨省就醫，方便醫生按照就醫地醫保管理規定提供醫療服務，跨省異地就醫直接結算工作采用“參保地待遇，就醫地目錄”政策，不可避免存在待遇差問題。

目前我局正在制定《醫療保障待遇清單》和醫保信息系統建設標準，逐步明確醫療保障政策調整權限，規范決策流程，加快推進全國統一的醫療保障信息平臺建設。下一步我局在完善醫保目錄管理工作的同時，也將進一步完善跨省異地就醫管理服務政策，逐步減小待遇差，為參保人提供更加公平的異地就醫結算服務。

三、關于優化醫保經辦服務，簡化備案手續的建議

跨省異地就醫直接結算工作采取備案制管理，主要是為了引導參保群眾合理有序就醫，落實國家分級診療要求，引導基層首診、雙向轉診，避免部分就醫人員全國“漫游”，同時，通過備案制管理可以提前解決群眾異地就醫過程中所用證件、網絡等方面的潛在問題，消除群眾異地就醫時可能出現的障礙。

為進一步方便參保群眾異地就醫直接結算，我們正在簡化優化備案流程，便利參保群眾就醫。一是全面取消跨省異地就醫直接結算備案到醫療機構的要求，直接備案到就醫地市或省份；全面取消手工報銷需就醫地定點醫療機構和醫保經辦機構蓋章，規范手工報銷醫療費用所需材料清單和報銷時間；二是鼓勵各省探索建立統一的省級備案渠道，提高備案工作效率。鼓勵各統籌地區學習推廣一些地區備案工作“零跑腿、不見面”做法經驗，為本地參保人員提供至少一種有效、便捷的備案渠道，如電話、網絡、APP備案渠道等。三是以流動人口和隨遷老人需求為重點，結合各地實際，探索進一步簡化備案類型、備案條件、申報材料，優化簡化備案程序，比如將異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員合并為長期居住人員等。鼓勵各省份統一全省異地住院備案政策。

您提出的推行醫院端備案，真正實現備案服務“零跑腿、不見面”的建議，我們將認真研究，在下步工作推進中認真考慮。同時，我們也將進一步優化和完善異地就醫直接結算備案管理政策，緊抓各項政策的落實落地，打通“最后一公里”，為參保人提供更方便快捷的異地就醫直接結算服務。

四、關于強化異地就醫費用監管的建議

按照《人力資源和社會保障部財政部關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發〔2016〕120號），異地就醫實行就醫地統一管理政策，就醫地經辦機構將異地就醫人員納入本地統一管理，在定點醫療機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理。

為確保醫保基金安全，國家醫保局在做好就醫地管理的同時，從以下幾個方面強化異地就醫費用監管：一是貫徹落實《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號）要求，推進就醫地實現定點醫療機構監督檢查全覆蓋、開展打擊欺詐騙保專項治理工作、完善群眾舉報獎勵制度，組織打擊欺詐騙保“飛行檢查”等工作，加大對騙保行為的打擊力度。二是以國家異地就醫結算系統數據為基礎，建設統一的異地就醫智能監控審核系統，依托國家及地方醫保政策、臨床用藥規范等完善智能審核規則庫，對異地就醫費用實現結算單據全面審核，并借助大數據挖掘分析技術發現欺詐騙保行為。目前該系統建設頂層設計和招標環節已完成，預計年內可上線試運行。三是探索開展就醫地與參保地協同聯查機制，強化兩地雙向溝通響應，提高信息共享水平，加大對異地就醫過程中欺詐騙保行為的治理力度。

五、關于建立國家異地就醫集中賬戶的建議

目前，跨省異地就醫資金管理實行先預付后清算，國家平臺每月發起清分，省市兩級全額清算的模式。一是建立預付金制度，參保地省級經辦機構預付給就醫地省級經辦機構用于支付參保地異地就醫人員醫療費用的資金，原則上按可支付上年兩個月異地就醫醫療費用的額度核定。二是費用結算，就醫地經辦機構按照協議或有關規定向定點醫療機構結算費用。三是費用清算，各省級醫保經辦機構之間、省級醫保經辦機構與轄區內醫保經辦機構之間確認有關異地就醫醫療費用的應收或應付額，通過財政專戶據實劃撥。

目前，跨省異地就醫在資金管理方面的問題主要表現為資金清算撥付流程長、工作量大導致部分省級間資金撥付不夠及時，部分定點醫療機構回款不及時等。為進一步規范資金撥付流程，縮短回款周期，國家醫保局、財政部聯合印發《關于切實做好2019年跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》（醫保發〔2019〕33號），要求各省嚴格按照《人力資源和社會保障部財政部關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發〔2016〕120號）相關規定，按時撥付資金，提高資金使用效率。

您提出的建立國家異地就醫集中賬戶的建議，我們正在與相關部門研究論證。

感謝您對國家醫療保障工作的理解和支持。

國家醫療保障局

2019年8月26日

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