婦科沖洗器小編提示：做了8年醫(yī)院耗材采購(gòu)，他轉(zhuǎn)做代理商，說出了這些真相

在醫(yī)院設(shè)備科當(dāng)了九年耗材采購(gòu)員的劉某，去年下海，成為了一名耗材供貨商。他高大、微胖，語氣極其溫和，以至于給人的感覺總是比他的實(shí)際身高矮一些，這符合其他人對(duì)一個(gè)“乙方”的想象。

婦科沖洗器小編提示：在醫(yī)院工作時(shí)，劉某是甲方，像上帝一樣被無數(shù)想進(jìn)醫(yī)院渠道的供貨商包圍。

那時(shí)，是醫(yī)用耗材的黃金時(shí)代。十年前，隨著微創(chuàng)、介入等手術(shù)在公立醫(yī)院普遍推行，醫(yī)用耗材需求量暴漲，支架、球囊、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等一次性耗材的費(fèi)用已超過藥品費(fèi)用。

“在醫(yī)院時(shí)，日子過得很舒服，耗材商很多，醫(yī)院是絕對(duì)的甲方。”劉某回憶。回溯歷史，從90年代開始，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼不足，以藥、以耗養(yǎng)醫(yī)成為普遍現(xiàn)象。一方面，藥企和耗材生產(chǎn)廠家飛速發(fā)展，貨品供大于求；另一方面，囿于事業(yè)單位編制的醫(yī)生，長(zhǎng)期收入水平低下，被企業(yè)們以藥品回扣、耗材回扣等灰色收入“圍攻”，一度成為他們勞動(dòng)價(jià)值的畸形補(bǔ)償，也是業(yè)內(nèi)秘而不宣的潛規(guī)則。

以耗養(yǎng)醫(yī)的潛規(guī)則，不斷推高耗材費(fèi)用，改變著醫(yī)療規(guī)則，構(gòu)成老百姓居高不下的醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分。據(jù)福建省醫(yī)保中心統(tǒng)計(jì)，醫(yī)用耗材費(fèi)用已經(jīng)占到醫(yī)保費(fèi)用支出的三分之一。一項(xiàng)針對(duì)國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院手術(shù)費(fèi)用的分析指出，一臺(tái)手術(shù)，耗材費(fèi)占到64%，手術(shù)費(fèi)占12%。

去年下海后，劉某變身乙方，成了圍繞著醫(yī)院、醫(yī)生數(shù)個(gè)耗材供貨商中的一員。他以為在醫(yī)院做采購(gòu)員時(shí)，已經(jīng)知道了很多秘密，但轉(zhuǎn)變角色之后，他發(fā)現(xiàn)耗材領(lǐng)域中還隱藏著更多“貓膩”。雖然收入比之前要高，但下海不到一年的他，逐漸發(fā)現(xiàn)“日子不那么好過了”。

近年來，醫(yī)保基金的壓力已承受不住日益高漲的醫(yī)療費(fèi)用，在大力整治藥品領(lǐng)域的同時(shí)，國(guó)家也開始加大耗材管控力度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消耗材加成、控制耗占比、各省集中招標(biāo)采購(gòu)、兩票制、多部門專項(xiàng)整治運(yùn)動(dòng)等——藥改領(lǐng)域中走過的路，在耗材整治過程中也一一走過。

像打地鼠一樣，要避的重拳越來越多。在此次采訪之前的兩個(gè)月，浙江省醫(yī)療保障局發(fā)布《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)心胸外科類和麻醉類醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作方案》（征求意見稿），要從價(jià)格層面對(duì)全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)用耗材進(jìn)行管控，要求供應(yīng)商在近兩年內(nèi)全國(guó)歷史最低銷售價(jià)格的基礎(chǔ)上對(duì)上述兩類耗材報(bào)價(jià)，最終形成的參考價(jià)要比前者下降20%，否則產(chǎn)品直接淘汰出局。

幾乎是同一天，黑龍江省醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于調(diào)整高值醫(yī)用耗材相關(guān)信息的公示》同樣要求，企業(yè)按照產(chǎn)品在全國(guó)其他省份的最低價(jià)格向黑龍江省醫(yī)保局申請(qǐng)執(zhí)行。其中，一款起搏器類進(jìn)口耗材價(jià)格從97000元降到了73000元，降幅達(dá)到25%；剩余的200多種耗材產(chǎn)品里，平均價(jià)格降幅為5%。

但劉某及其同行也明白，只要公立醫(yī)院醫(yī)生收入的補(bǔ)償機(jī)制不到位，改革措施不過是“按下葫蘆浮起瓢”。不過是“骨科、心內(nèi)科等高值耗材不好做了，診斷試劑又成了一門好生意” 。

   圖片來源：視覺中國(guó)

去年，劉某剛轉(zhuǎn)行做耗材供應(yīng)商后，收入比在醫(yī)院工作時(shí)只多了三分之一。他的同行笑他出來晚了。這個(gè)行業(yè)代理商云集，競(jìng)爭(zhēng)激烈，代理商之間的競(jìng)爭(zhēng)比拼的是多年來和醫(yī)院、醫(yī)生和廠家的關(guān)系。

很快，劉某就摸索出了不同客戶的喜好。大醫(yī)院一般是認(rèn)產(chǎn)品不認(rèn)代理商；但小醫(yī)院只認(rèn)代理商不認(rèn)產(chǎn)品。

婦科沖洗器小編提示： 大醫(yī)院對(duì)病人有絕對(duì)的壟斷權(quán)，大醫(yī)院不缺病人，這個(gè)病人走了，還有下一個(gè)。它們一般不會(huì)考慮病人的承擔(dān)力，對(duì)耗材價(jià)格也不敏感，這個(gè)特點(diǎn)使耗材供應(yīng)商趨之若鶩。“比如上海一家大型的醫(yī)院，都是一個(gè)品種有三個(gè)廠商的產(chǎn)品，像骨科，一般都有五六家七八家。大醫(yī)院的市場(chǎng)基本上已經(jīng)被進(jìn)口廠商、國(guó)產(chǎn)品牌中的中高端產(chǎn)品占領(lǐng)。”劉某說道。但小醫(yī)院還是以病人為主，它會(huì)考慮到病人是否能承擔(dān)得起，對(duì)價(jià)格比較敏感。

劉某對(duì)這個(gè)市場(chǎng)進(jìn)行充分調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)雖然好產(chǎn)品已經(jīng)有人搶先，大醫(yī)院也已被人“占坑”，但這個(gè)行業(yè)產(chǎn)品種類繁多，“長(zhǎng)尾效應(yīng)”十分明顯，令他這樣的后來者依然有機(jī)會(huì)。

有研究者曾對(duì)一家醫(yī)院的耗材使用情況作過調(diào)研：該院于2017年11月使用了663種醫(yī)用耗材，總費(fèi)用是3200多萬元。從使用量的分布來看，排名后80%的耗材多屬于小品種，單價(jià)也低，但其使用費(fèi)用近800萬元，占到了當(dāng)月耗材總費(fèi)用的25％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了排在前幾位的大品種、高價(jià)位的耗材的使用費(fèi)用。

耗材產(chǎn)業(yè)的發(fā)展也印證了這點(diǎn)。市場(chǎng)看似飽和，但依舊有發(fā)展空間：國(guó)家藥監(jiān)局官網(wǎng)發(fā)布的《2018年度藥品監(jiān)督統(tǒng)計(jì)年報(bào)》顯示，截至2018年11月底，全國(guó)共有二、三類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)51.1萬家，較去年增加約10萬家。

劉某先從小醫(yī)院和小產(chǎn)品做起。他大部分時(shí)間留在上海和醫(yī)院打交道，小部分時(shí)間跑江蘇常州。常州這個(gè)地方是國(guó)產(chǎn)吻合器的重鎮(zhèn)。吻合器是醫(yī)用耗材的一種，類似于一個(gè)訂書機(jī)，在手術(shù)中用來替代手工縫合。

劉某的小部分工作時(shí)間是與這些廠商聯(lián)系——了解進(jìn)貨價(jià)格。“美國(guó)生產(chǎn)的吻合器價(jià)格大概是每把4000多元，常州這些企業(yè)的出廠價(jià)大概是每把1000多元，成本可能也就幾百塊錢。”

類似于劉某這樣的以代理為主的供貨商們并不在乎這些差價(jià)，醫(yī)院客戶是否選擇所代理的產(chǎn)品，主要與兩個(gè)因素有關(guān)：關(guān)系和給醫(yī)生的回扣幅度。他們的目的只有一個(gè)，如何讓自己代理的耗材產(chǎn)品進(jìn)到醫(yī)院。因此，劉某的大部分時(shí)間都用來與醫(yī)院打交道，好在之前有在公立醫(yī)院的8年采購(gòu)經(jīng)驗(yàn)，他對(duì)于這些門道也了然于心。

“耗材行業(yè)的回扣比例已不是秘密，給醫(yī)生的回扣大約25%。假如賣給醫(yī)院的耗材價(jià)格是100元，30元左右是出廠價(jià)，給到醫(yī)生的回扣是25元左右，增值稅在10元左右，剩下的供貨商的利潤(rùn)是35%。”

粗略計(jì)算下來，出廠價(jià)為1000多元的吻合器，最后賣給患者的價(jià)格至少翻了3.5倍，大概在3500元左右。其他類目的耗材的加價(jià)幅度也在這一區(qū)間之內(nèi)。據(jù)中國(guó)價(jià)格協(xié)會(huì)研究報(bào)告顯示，醫(yī)用耗材植入類產(chǎn)品從出廠或進(jìn)口到醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售給患者，平均加價(jià)為2～3倍，其中，心臟起搏器零售價(jià)是出廠價(jià)的3.23 倍，導(dǎo)管為2.65 倍，支架為2.28 倍，人工髖關(guān)節(jié)為3.49 倍。

盡管要學(xué)的東西還有很多，但八年甲方、一年乙方的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)，劉新對(duì)不變應(yīng)萬變的“行規(guī)”爛熟于心。要在這么多代理商中“中標(biāo)”，劉某說，“醫(yī)院最終用不用我的產(chǎn)品，還是得看溝通的結(jié)果，他隨手拿了杯咖啡舉例，如果我的咖啡賣得更便宜，效果也差不了太多，給醫(yī)生的回扣多幾個(gè)百分點(diǎn)，產(chǎn)品銷量才會(huì)更好。”

拿回扣這件事情，在剛做骨科醫(yī)生不久的陳某看來不是什么秘密，整個(gè)行業(yè)的人心照不宣。去年，他從廣東的一所醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，在老家的一個(gè)地級(jí)市三甲醫(yī)院擔(dān)任骨科大夫。

骨科向來是大家認(rèn)為的醫(yī)院“肥差”科室，耗材的使用量大，創(chuàng)收的機(jī)會(huì)也就多。《中國(guó)醫(yī)療器械藍(lán)皮書》的數(shù)據(jù)顯示。2018年，在高值醫(yī)用耗材市場(chǎng)規(guī)模中，血管介入和骨科植入的市場(chǎng)規(guī)模最大，分別為389億元和262億元。

同樣在另一篇針對(duì)某市的一家三甲公立醫(yī)院的調(diào)查指出，骨科類、手術(shù)輔助器械類、介入類及神經(jīng)外科類四大類耗材在金額上共占全部使用金額的77%～80%，而每年在使用數(shù)量上占全部使用數(shù)量的90%左右，在使用數(shù)量及金額上均超過其他類別的耗材。

入職才一年，陳某像所有三甲醫(yī)院的醫(yī)生一樣，很忙，每個(gè)白天幾乎都會(huì)有手術(shù)。他的任務(wù)就是給腰椎間盤突出的患者釘螺絲釘 ，“1個(gè)節(jié)段，會(huì)釘4顆螺絲釘，2個(gè)節(jié)段，會(huì)釘6顆螺絲釘。一般一個(gè)節(jié)段的手術(shù)花費(fèi)在3.6萬元左右，其中，螺絲釘?shù)群牟馁M(fèi)用是1.3萬元，占總費(fèi)用的三分之一。”

具體用哪個(gè)品牌的螺絲釘，并不由陳某這種年輕大夫決定，使用螺絲釘?shù)摹靶Ч保粌H在病人的腰椎中體現(xiàn)，也會(huì)在每個(gè)月的工資中體現(xiàn)。“每個(gè)月的績(jī)效工資中，有部分收入是耗材的返點(diǎn)費(fèi)（占耗材費(fèi)用的30%左右），這是由科主任根據(jù)工作量來進(jìn)行分配的。手術(shù)做得越多，釘子用得越多，這部分績(jī)效會(huì)越多。”

在回扣和績(jī)效的驅(qū)動(dòng)下，過度醫(yī)療行為滋生。八點(diǎn)健聞查閱論文發(fā)現(xiàn)，有關(guān)部門在對(duì)南京13 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)上半年醫(yī)用耗材專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，227 位患者的血管支架專項(xiàng)費(fèi)用相比上一年南京醫(yī)療機(jī)構(gòu)的招標(biāo)價(jià)格多收116 萬元，平均每位患者在支架費(fèi)用上多支付5110 元。

著名心臟病專家、國(guó)內(nèi)最早引進(jìn)心臟支架的倡導(dǎo)人胡大一曾公開指出, 我國(guó)的濫用心臟支架問題已相當(dāng)嚴(yán)重，“從臨床上看，12%的患者被過度治療了，38%的支架屬于可放可不放。”據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，對(duì)冠心病患者，國(guó)際上放支架和做搭橋手術(shù)的比例是7：1到8：1，在中國(guó)則高達(dá)12：1。

廣西省柳州市社保局幾年前在做心臟手術(shù)費(fèi)用考察時(shí)，從國(guó)內(nèi)知名心內(nèi)科專家處了解到，一個(gè)心臟只能做兩個(gè)支架，三個(gè)或者以上就要做搭橋，支架多過三個(gè)的心臟，血管就是銅管鐵管，再出事后很難處理。

作為長(zhǎng)期“以耗養(yǎng)醫(yī)”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的主體，公立醫(yī)院缺少降低耗材采購(gòu)價(jià)格的動(dòng)力。但耗材價(jià)格虛高、過度醫(yī)療等現(xiàn)實(shí)問題，一方面令控費(fèi)壓力加大的醫(yī)保支付方不滿，另一方面令被“薅了羊毛”的患者不滿。

改革是一種趨勢(shì)。2015年5月，國(guó)辦印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，要求百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。也就是說，希望將耗占比——醫(yī)用耗材在醫(yī)療收入中的百分比，控制在20%以下。

此后全國(guó)各省市轟轟烈烈地開展了與耗占比的“斗爭(zhēng)”。但上有政策，下有對(duì)策，有些醫(yī)院出現(xiàn)一種應(yīng)對(duì)方式——比如，患者放一個(gè)支架出院了，下次再住院然后再放一個(gè)。

截至2018年底，北京、天津、廣東等多個(gè)省市，近800家公立醫(yī)院取消了“以耗養(yǎng)醫(yī)”的耗材加成政策，政策邏輯像“藥品零差率”一樣，預(yù)防耗材招標(biāo)價(jià)格越招越高的局面。但這一政策出臺(tái)后，卻使醫(yī)院?jiǎn)适Я藟簝r(jià)的動(dòng)力。“這個(gè)政策反倒肥了供應(yīng)商。”劉某說道。

醫(yī)用耗材市場(chǎng)在諸多控制政策出臺(tái)后，并未萎縮，反倒更加膨脹。根據(jù)中國(guó)醫(yī)保商會(huì)統(tǒng)計(jì)，2015年我國(guó)醫(yī)用耗材行業(yè)銷售規(guī)模達(dá)1853億元。根據(jù)醫(yī)械研究院的數(shù)據(jù)測(cè)算出，2018 年中國(guó)醫(yī)用耗材市場(chǎng)規(guī)模約為2291億元。

為何控制耗材如此艱難？除了醫(yī)生的收入沒有有效的補(bǔ)償機(jī)制外，耗材產(chǎn)品的特點(diǎn)也導(dǎo)致監(jiān)管艱難。

雖然藥品種類繁多，但藥品的多個(gè)商品名外，卻有固定的通用名。雖然多個(gè)生產(chǎn)廠家，但成分比較固定。醫(yī)用耗材卻完全不一樣，心臟介入材料，有幾百種，一樣的東西，名稱不一樣，因此難以歸類。

醫(yī)用耗材名目繁多，沒有統(tǒng)一的編碼，使得同樣的耗材在各省之間的售價(jià)也相差較遠(yuǎn)。劉某做過同一個(gè)耗材，在山東省售價(jià)是1900元，而賣到上海市是1450元。從2016年開始，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委多次提出要推進(jìn)高值醫(yī)用耗材編碼制定工作，時(shí)至今日，依舊沒有進(jìn)展。

這些政策，并未改變醫(yī)用耗材價(jià)格虛高的問題，也沒有從根本上解決回扣甚至腐敗的問題。相反，一些新的“商機(jī)”應(yīng)運(yùn)而生。

為了擰干醫(yī)藥流通中的“水分”，醫(yī)改政策劍指藥品和耗材加成。但在實(shí)踐過程中，一些醫(yī)院將原依靠藥品、耗材加成獲得的收入，轉(zhuǎn)移到診療服務(wù)費(fèi)和設(shè)備檢查費(fèi)等方面，與檢查相關(guān)的耗材——體外診斷試劑，在一些地區(qū)的利潤(rùn)率和銷售額大幅提高，甚至超過了心內(nèi)、眼科和骨科等歷史耗材大戶。體外試劑在價(jià)格和銷售量上均未被監(jiān)管，供貨商不需要經(jīng)過陽光采購(gòu)平臺(tái)，就可以直接開票賣給醫(yī)院。

醫(yī)院的利益分配模式也因此改變，科室間的利益分配應(yīng)運(yùn)而生：相關(guān)科室的醫(yī)生開了檢查到檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科會(huì)把一部分體外試劑回扣分配給相關(guān)科室，作為那些開檢查的醫(yī)生的獎(jiǎng)金。

婦科沖洗器小編提示：即便這一年過得艱難，耗材供貨商劉某依然不想轉(zhuǎn)行。年輕的骨科醫(yī)生陳某，卻不知在這一行里究竟要待多久，在國(guó)家藥品、耗材種種改革后，他的收入大幅下降，未來，讓他感覺平淡漫長(zhǎng)。